Ингибиторы протонной помпы и риск ССЗ
В последние годы много говорилось о риске нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы при назначении ингибиторов протонной помпы (ИПП) одновременно с клопидогрелом пациентам с ишемической болезнью сердца. Новое фармакоэпидемиологическое исследование позволяет предположить, что эти риски имеют значение не только для кардиологических пациентов, но и для общей популяции, а также что ИПП могут приводить к неблагоприятным последствиям и сами по себе, а не только в контексте взаимодействия с клопидогрелом. По-видимому, ИПП оказывают негативное воздействие на функционирование сосудов, увеличивая, таким образом, риск инфаркта миокарда (ИМ) в общей популяции. К таким выводам пришли авторы анализа большого массива данных фармакологического надзора, группа исследователей из Стенфордского университета в Калифорнии. Их данные были опубликованы онлайн 10 июня 2015г. в журнале PLOS ONE. Тем не менее, следует помнить о том, что в рандомизированных контролируемых исследованиях такой ассоциации выявлено не было.
В общей сложности в рамках данной работы были проанализированы 16 миллионов медицинских документов, принадлежавшие 2,9 миллионам человек, при этом использовался инновационный алгоритм статистического анализа. Авторы пришли к выводу, что с повышенным риском развития ИМ связано применение ИПП, но не H2-блокаторов. А именно, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которые принимали ИПП, риск ИМ был повышен на 16% (95% доверительный интервал, 1,09 – 1,24). Исследователи также отметили двукратное (отношение рисков, 2,00; 95% доверительный интервал, в 1,07 раз – в 3,78 раз; P = 0,031) повышение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Хотя исследователи допускают возможность того, что применение ИПП просто является маркером более нездоровой популяции, они считают, что это маловероятно, поскольку у пациентов на H2-блокаторах никакого повышения риска отмечено не было. Они также указывают на предполагаемый механизм повышения кардиоваскулярного риска на фоне ИПП независимо от одновременного приема клопидогрела: этим же исследовательским коллективом недавно были получены данные о том, что препараты класса ИПП могут ингибировать фермент диметиларгининазу (ее также называют диметиларгинин-диметиламиногидролазой, ДДАГ). ДДАГ имеет важное значение для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, поскольку она метаболизирует ассимметричный диметиларгинин (АДМА), являющийся эндогенным конкурентным ингибитором синтазы оксида азота. Поскольку оксид азота играет ключевую роль в поддержании сосудистого гомеостаза, то возможное влияние ИПП на образование оксида азота может лежать в основе наблюдаемого на их фоне увеличения риска ССЗ.
Обсуждая возможные последствия полученных результатов для реальной практики, авторы анализа отметили, что ИПП представляют собой высокоэффективный класс препаратов, и что во многих странах ряд ИПП доступен для безрецептурной продажи. В настоящее время, без всяких сомнений, соотношение риск-польза для них остается положительным, и нет оснований для отказа от их дальнейшего применения. Тем не менее, они предлагают врачам и пациентам периодически пересматривать необходимость лечения этим классом препаратов, а также исходный риск ССЗ. Они также высказывают мнение о необходимости проспективного рандомизированного исследования по изучению взаимосвязи между ИПП и риском ИМ. Собственно, эта же группа ученых уже выполнила пилотное исследование такого рода, которое, хотя и не обладало достаточной статистической мощностью, продемонстрировало значимую тенденцию, подтверждающую наличие ассоциации между ИПП и ИМ; результаты этой новой работы пока ожидают публикации. Напротив, комментаторы исследования высказывали мнение, о том, что выявленный таким образом сигнал о проблеме безопасности не слишком убедителен, и что обнаруженная ассоциация может объясняться действием различных искажающих факторов, например, ожирением или исходной ошибочной диагностикой ГЭРБ вместо стенокардии на основании симптомов жжения за грудиной.
Еще одним интересным аспектом обсуждаемого анализа является его методология. Такое сочетание экспериментальных данных (в данном случае – об ингибировании ДДАГ) с инновационной методикой автоматизированной обработки больших массивов данных представляет собой последнее слово в деятельности фармакологического надзора и позволяет с высокой точностью выделять приоритетные области при планировании исследований лекарственной безопасности.
.
