Антиагреганты и антикоагулянты. О нежелательных явлениях
Антиагрегантные и антикоагулянтные препараты могут увеличивать риск ретинальных и субретинальных кровоизлияний на 50% у людей, которые имеют комбинацию неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД) и артериальной гипертонии. Если дальнейшие исследования подтвердят эту информацию, полученную при ретроспективном анализе, практическим врачам придется включить в список факторов, которые принимаются во внимание при назначении этих популярных средств для профилактики инсульта и инфаркта, и риск кровоизлияний в сетчатку. Эти данные были опубликованы в журнале Ophthalmology.
По мере увеличения доли пожилого населения в развитых странах одновременно растет число людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые получают антиагреганты и антикоагулянты, и распространенность нВМД. Более ранние работы по изучению влияния препаратов этих классов на риск внутриглазных кровоизлияний дали противоречивые результаты. Обсуждаемая публикация основана на результатах анализа данных исследования «Сравнение исследований лечения ВМД» (Comparisons of AMD Treatments Trials, CATT). В данном исследовании пациенты из 43 центров из Соединенных Штатов были рандомизированы в группы, которые должны были получать ранибизумаб ежемесячно, бевацизумаб ежемесячно, ранибизумаб по мере необходимости или бевацизумаб по мере необходимости.
Все участники были в возрасте 50 лет и старше и имели нелеченую активную ходиоидальную неоваскуляризацию вследствие nAMD в исследуемом глазу при остроте зрения между 20/25 и 20/320 по данным электронного определения остроты зрения. Исключались случаи имеющегося на этапе включения кровоизлияния в стекловидное тело и пациенты с диабетической ретинопатией, которая могла потребовать медикаментозного или хирургического вмешательства в течение 2 лет наблюдения в рамках исследования. Участники исходно предоставляли информацию о наличии у себя сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии, а также сообщали о применении антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов исходно и затем каждые 4 недели. Исходное наличие артериальной гипертонии у пациента определялось как систолическое артериальное давление не менее 160 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление не менее 95 мм рт. ст. или наличие гипертонии в анамнезе. Исходно и затем через 1 и через 2 года исследователи делали стереоскопические цветные фотографии и флюоресцентную ангиографию макулы.
Из 1165 участников, у которых имелись качественные фотографии глазного дна, 608 человек (52,2%) принимали исходно один или более антиагрегантных или антикоагулянтных препарата, в том числе, 514 пациентов (44,1%) получали только антиагреганты, 77 человек (6,6%) – только антикоагулянты, и 17 (1,5%) участников – оба типа препаратов. Наиболее часто использовавшимися препаратами были аспирин (69,4%), варфарин (14,7%) и клопидогрел (11,4%). На момент включения медиана продолжительности приема антиагрегантов или антикоагулянтов составляла 6,6 лет.
Исходно у 724 (62,1%) участников с поддающимися оценке фотографиями глазного дна были ретинальные или субретинальные кровоизлияния. 84,4% этих кровоизлияний захватывали одну зону диска зрительного нерва и менееs, 8,1% распространялись на одну-две зоны, и 7,5% - на более чем 2 зоны. Участники с исходным наличием геморрагий в среднем были старше и имели несколько более низкое среднее диастолическое давление, но по наличию в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертонии, остеоартрита и ревматоидного артрита они достоверно не отличались.
Из 608 участников, которые принимали антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты, ретинальные или субретинальные кровоизлияния были у 64,5%. Напротив, у тех, кто не принимал лекарства этих классов, подобные кровоизлияния были у59,6% из 507 участников. Это различие не было статистически значимым (корректированное отношение шансов [кОШ], 1,23; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,97 – 1,56; P = 0,09). Учет таких факторов как пол, возраст, курение, анамнез сердечно-сосудистой патологии и хориоидальная неоваскуляризация привел лишь к снижению силы этой ассоциации (кОШ, 1,18; 95% ДИ, 0,91 – 1,51; P = 0,21). Аналогичным образом, исследователи не обнаружили статистически значимых ассоциаций между геморрагиями и антиагрегантами или антикоагулянтами, рассматриваемыми по-отдельности, или отдельными препаратами этих классов. Ситуация не изменилась и когда в анализ были включены дозы и длительность применения антикоагулянтов и антиагрегантов.
Однако, когда исследователи ограничили анализ участниками с исходным наличием артериальной гипертонии, оказалось, что ретинальные или субретинальные геморрагии были у 66,8% тех, кто принимал антиагреганты или антикоагулянты, и у 56,4% тех, кто не получал препараты этих классов. Это различие уже было статистически достоверным (кОШ, 1,48; P = 0,01). При раздельном анализе антиагрегантов и антикоагулянтов оказалось, что пациенты с гипертонией, которые принимали антитромбоцитарные препараты, имели статистически достоверное повышение риска ретинальных и субретинальных кровоизлияний (P = 0,02), но для пациентов на антикоагулянтах повышение риска не было достоверным (P = 0,42). При рассмотрении отдельных препаратов этот риск наблюдался у пользователей аспирина (кОШ, 1,5; P = 0,01) и клопидогрела (кОШ, 2,4; P = 0,01).
При этом применение антиагрегантов и антикоагулянтов не ассоциировалось с размером имевшихся исходно ретинальных или субретинальных кровоизлияний, а также с появлением новых геморрагий даже у лиц с гипертонией. У участников с нормальным артериальным давлением применение препаратов обоих классов не ассоциировалось с повышением риска кровоизлияний в сетчатку.
Изучение взаимосвязи между исследуемыми препаратами, направленными против фактора роста эндотелия сосудов, и геморрагиями, не входило в задачи осуждаемого анализа.
Согласно комментариям авторов, в части предшествующих работ были получены аналогичные результаты, в части – ассоциации между ретинальными или субретинальными кровоизлияниями были обнаружены у всех принимающих антиагреганты или антикоагулянтны пациентов с нВМД, а в части – таких ассоциаций не было обнаружено в принципе. Одним из возможных объяснений для этих противоречий могут быть критерии отбора пациентов: так, в обсуждаемой работе не включались пациенты с кровоизлияниями в стекловидное тело и лица с остротой зрения менее 20/32.
Как считают комментаторы работы, полученная информация подчеркивает необходимость адекватного контроля артериального давления у пациентов с диагнозом нВМД, а также информирования пациентов с сочетанием нВМД и артериальной гипертонии о наличии у них повышенного риска кровоизлияний в сетчатку. Тем не менее, имеющейся на данный момент информации недостаточно, чтобы рекомендовать пациентам с нВМД прекращать прием ранее назначенных антитромботических препаратов, поскольку очевидно, что медицинские риски в связи с инфарктом или инсультом существенно выше, чем риски вследствие внутриглазных кровоизлияний.
.
