ixCELL-DCM: Стволовые клетки при ишемической кардиомиопатии

Как показало новое двойное-слепое исследование ixCELL-DCM, лечение стволовыми клетками, которые вводились непосредственно в миокард, достоверно снижало частоту клинических событий у пациентов с сердечной недостаточностью ишемического генеза. После 1 года наблюдения оказалось, что пациенты, получившие экспериментальный препарат ixmyelocel-T продемонстрировали снижение относительного риска общей смертности, госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам и незапланированных визитов в клинику в связи с острой декомпенсацией сердечной недостаточности на 37%.  Тем не менее, мультиклеточная терапия не оказала никакого эффекта на вторичные конечные точки, которыми были фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) или его объемы. Эти результаты были представлены на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) и одновременно были опубликованы онлайн в журнале Lancet. Проведение исследования было спонсировано крупным производителем устройств и технологий для терапии стволовыми клетками корпорацией Vericel Corporation.

Во время обсуждения исследования много вопросов вызвал механизм, лежащий в основе обнаруженного улучшения, если учитывать, что инъекции клеток делались с целью улучшения функции левого желудочка. Через 6 месяцев между группами, возможно, и отмечалось незначительное различие по фракции выброса, однако заметное снижение частоты смертей и сердечно-сосудистых госпитализаций, по-видимому, началось раньше, так что механизм действия экспериментального лечения представляется действительно довольно загадочным. Некоторые комментаторы исследования делали предположение, что речь здесь должна идти скорее не о восстановлении механических функций левого желудочка, а о каких-то паракринных механизмах или активации биохимических медиаторов. С другой стороны, более выраженный эффект в отношении клинических событий, чем в отношении ФВЛЖ, был показан и в других исследованиях клеточной терапии. Кроме того, авторы работы указывают, что измерение ФВЛЖ и объемов левого желудочка в исследовании ixCELL-DCM проводилось с помощью эхокардиографии, а не МРТ, поскольку у пациентов были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), и это могло отрицательно сказаться на точности измерений. Наконец, следует иметь в виду, что в данном двойном-слепом исследовании использовался очень консервативный статистический подход к анализу вторичных конечных точек. В частности, 15% пациентов контрольной группы не дожили до финального визита, когда должна была выполняться эхокардиография и прочие измерения, и у них использовался метод «переноса последнего наблюдения вперед», что могло сократить разрыв между группами.

Если рассматривать лечение стволовыми клетками в исторической перспективе, оно уже было опробовано в ряде исследований у пациентов с сердечной недостаточностью и показало себя безопасным, но обычно малоэффективным вмешательством. Кроме того, между пациентами имеется огромная вариабельность с точки зрения получаемых клеток, поскольку по мере старения человека и количество стволовых клеток, и их активность снижается. Чтобы обойти это препятствие, в данной работе забранные у пациентов клетки костного мозга выращивали в течение 2 недель, чтобы увеличить фракцию двух ключевых типов мононуклеарных клеток: CD90+ мезенхимальных стволовых клеток и макрофагов CD45+ и CD14+. 

Получаемый таким образом препарат ixmyelocel-T или плацебо затем вводились случайным образом распределенным на основную и контрольную группу пациентам. В общей сложности в исследовании участвовали 126 пациентов с клинически манифестной сердечной недостаточностью вследствие ишемической кардиомиопатии, тяжесть которой соответствовала III и IV функциональному классу по NYHA. Чтобы быть включенными в исследование, пациенты должны были иметь ФВЛЖ 35% или менее и имплантированный ИКД. Также требовалось, чтобы пациенты имели один из трех критериев высокого риска: госпитализация по поводу сердечной недостаточности в течение последних 6 месяцев, или повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-терминального фрагмента пропептида BNP, или результат пробы с 6-минутной ходьбой менее 400 м. 

Через 1 год было зарегистрировано 50 событий первичной конечной точки эффективности у 25 пациентов из 51 участника контрольной группы (49%) и 38 таких событий у 22 из 58 пациентов в группе, получившей ixmyelocel-T (38%). Это соответствовало 37% снижению частоты событий при анализе популяции, которая фактически получила лечение в соответствии с протоколом (отношение рисков [ОР] 0,63; P=0,034). Данный эффект был обусловлен как уменьшением числа смертей, так и более редкими кардиологическими госпитализациями. Частоты этих двух типов событий в получившей стволовые клетки и получившей плацебо группах составили, соответственно, 3,4% и 13,7% (смертность) и 38% м 47% (госпитализации). Лишь два пациента, которые оба относились к группе активного лечения, совершали незапланированные визиты в клинику из-за сердечной недостаточности.

Достоверного воздействия стволовых клеток на вторичные конечные точки, к которым относились ФВЛЖ, объемы левого желудочка, функциональный класс по NYHA и результаты пробы с 6-минутной ходьбой, как уже говорилось выше, показать не удалось. 

Частота серьезных нежелательных явлений у этой очень тяжелой популяции пациентов достоверно уменьшилась от 75% на фоне плацебо до 53% у получивших стволовые клетки (P=0,019).

Авторы делают вывод о том, что ixmyelocel-T представляется вполне привлекательным вариантом для тех пациентов с ишемической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью III-IV функционального класса по NYHA, у которых уже были исчерпаны возможности оптимальной медикаментозной терапии и имплантированных устройств. Они обращают также внимание на то, что выполнявшаяся в данной работе процедура была очень несложной с технической точки зрения – существенно проще, чем трансплантация сердца или даже установка устройства для механической поддержки левого желудочка, и хорошо переносилась. Тем не менее, несмотря на то, что в данном исследовании были получены статистически достоверные результаты, количество его участников было относительно небольшим, так что теперь необходимы более крупные исследования в этой области.

Источник.