Внутричерепные кровоизлияния. О целевом уровне артериального давления в остром периоде
Опубликовано онлайн в журнале New England Journal of Medicine второе исследование «Антигипертензивная терапия при остром церебральном кровоизлиянии» (ATACH-II, Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II), которое показало, что очень интенсивное снижение артериального давления (АД) в остром периоде у пациентов с геморрагическим инсультом ничем не лучше обычной тактики в отношении АД. Кроме того, около месяца назад результаты исследования обсуждались на Конференции Европейской организации по изучению инсульта (ESOC) которая проводилась в Барселоне (Испания). В журнальной публикации авторы делают вывод, что полученные результаты не подтверждают ту точку зрения, что острое снижение систолического артериального давления до целевого уровня 110-139 мм рт. ст. у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями более эффективно с точки зрения улучшения функциональных результатов, чем снижение систолического АД до целевого уровня 140-179 мм рт. ст."
Ранее, в 2013г., было опубликовано исследование INTERACT2, которое позволило предположить предпочтительность агрессивного снижения АД у таких пациентов. Тем не менее, исследование ATACH-II имело ряд важных отличий от этой предшествующей работы, которые и обусловили полностью противоположные выводы. Так, в исследовании ATACH-II среднее минимальное систолическое АД в первые 2 часа после рандомизации составляло в группе интенсивного лечения 128,9 мм рт. ст., а в группе стандартного лечения – 141.1 мм рт. ст. Напротив, в INTERACT2 среднее систолическое АД в первый час составляло 150 мм рт. ст. при интенсивном лечении и 164 мм рт. ст. при стандартном лечении. То есть, уровень систолического АД в первые часы в группе стандартного лечения исследования ATACH-II был аналогичен наблюдавшемуся в группе интенсивного лечения в исследовании INTERACT2. В основу ATACH-II легла гипотеза о том, что более быстрое и интенсивное снижение АД, чем имело место в INTERACT2, а также исключение пациентов, которым не требовалось введение внутривенных антигипертензивных препаратов, обеспечит более значимую магнитуду клинической пользы, но, как мы видим, эта гипотеза не подтвердилась. Комментируя полученные данные, авторы ATACH-II добавляют, что возможно, что предотвращение флюктуаций систолического АД у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями и острым гипертензивным ответом может обладать независимым от магнитуды снижения АД терапевтическим действием.
Также в исследовании ATACH-II наблюдалась более высокая частота серьезных нежелательных явлений в течение 3 месяцев после рандомизации у тех участников, которые были распределены в группу интенсивного лечения, по сравнению с контрольной группой. Несмотря на то, что частота серьезных нежелательных явлений в течение первых 72 часов после рандомизации в группе интенсивного лечения не была повышенной, ретроспективное сравнение показало в экспериментальной группе более высокую долю нежелательных явлений со стороны почек в течение первых 7 дней после рандомизации.
В обсуждаемом исследовании пациенты с внутримозговым кровоизлиянием (объемом < 60 cm3) и оценкой по шкале комы Глазго (GCS) 5 баллов и выше были случайным образом распределены в группы с целевым уровнем систолического АД от 110 до 139 мм рт. ст. (интенсивное лечение) или от 140 до 179 мм рт. ст. (стандартное лечение). Снижение артериального давления осуществлялось в обеих группах с помощью внутривенного введения никардипина, который вводился в течение 4,5 после появления симптомов.
Включение в исследование было прекращено преждевременно после того, как при плановом промежуточном анализе, проведенном после включения 1000 участников (по 500 человек в каждой группе), была показана нецелесообразность его дальнейшего проведения. Исходный средний уровень систолического АД составлял 200,6 мм рт. ст. Средний возраст пациентов составил 61,9 лет, 56,2% включенных пациентов имели азиатское происхождение.
Первичная конечная точка – комбинация смерти или инвалидности (определявшейся как оценка 4-6 баллов по модифицированной шкале Рэнкина) через 3 месяца – была зарегистрирована у 38,7% участников из группы интенсивного лечения и у 37,7% из группы стандартного лечения (относительный риск, 1,04; 95% доверительный интервал, 0,85 – 1,27). При этом анализе учитывались такие факторы, как возраст, исходная оценка по GCS и наличие или отсутствие кровоизлияния в желудочки.
Серьезные нежелательные явления в первые 72 часа после рандомизации, которые были расценены исследователем как связанные с лечением, были описаны у 1,6% пациентов в группе интенсивного лечения и у 1,2% участников в группе стандартного лечения. Частота почечных нежелательных явлений в течение 7 дней после рандомизации была достоверно выше при интенсивном лечении, чем в контрольной группе (соответственно, 9,0% и 4,0%; P = 0,002).
Проведение исследования ATACH-II было спонсировано Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта (NINDS) и Национальным церебральным и сердечно-сосудистым центром США.
.
