О проблеме использования аспирина вместо антикоагулянтов при фибрилляции предсердий

Вопреки требованиям клинических рекомендаций многие пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) из США, имеющие повышенный риск инсульта, все еще получают аспирин вместо оральных антикоагулянтов.  Так показал крупный национальный регистр участием амбулаторных пациентов с ФП, который получил название «Практические инновации и клиническое совершенствование» (Practice Innovation and Clinical Excellence, PINNACLE). По данным регистра PINNACLE, среди более чем 210 000 участников, имевших оценку по шкале CHADS 2  2 балла и выше (что означает уровень риска тромбозов от промежуточного до высокого), варфарин или новые оральные антикоагулянты (НОАК) получали лишь 61,8%, то есть, 38,2% (в общей сложности 80 371 человек) получали только аспирин. Дополнительный анализ когорты из почти 295 000 участников с оценкой 2 и более баллов по шкале CHA 2 DS 2 -VASc показал, что только аспирин получали 40,2% пациентов. Эти данные были опубликованы онлайн 20 июня 2016 г. в журнале Journal of the American College of Cardiology.

После учета многочисленных потенциальных искажающих факторов исследователи обнаружили, что имеются определенные демографические и клинические характеристики, по которым можно спрогнозировать, какой тип лечения получит пациент, и это не зависит от когорты. В частности, наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), дислипидемии и ранее перенесенного инфаркта миокарда ассоциировались с назначением аспирина вместо антикоагулянтов (P>0,001 во всех случаях). Наоборот, факторы, которые ассоциировались с назначением антикоагулянтной терапии, включали наличие более высокого значения индекса массы тела и мужской пол (P>0,001 в обоих случаях).  Как комментируют авторы, мужчины чаще получают более оптимальное лечение несмотря на тот известный факт, что женский пол ассоциируется с более высоким риском инсульта.

Собственно, на этапе планирования регистра предполагалось, что, вероятно, будет обнаружена слишком высокая частота использования аспирина у этой популяции пациентов, и это было подтверждено. Тем не менее, как сказано в сопровождающей публикацию редакционной статье, тот факт, что высокомотивированные и добросовестные кардиологи, работающие в учреждениях с системой обеспечения качества, не назначают антикоагулянты трети своих пациентов с показаниями к этой терапии, не может не вызывать опасения Обсуждаемый анализ был выполнен при финансовой поддержке системы национальных регистров в области сердечно-сосудистых заболеваний Фонда Американской коллегии кардиологов (ACCF), а проведение регистра PINNACLE было спонсировано компаниями Bristol-Myers Squibb и Pfizer. Для анализа исследователи использовали данные регистра PINNACLE по 327 656 пациентам с ФП, которые были включены в него в период с января 2008 по декабрь 2012г. В первую когорту вошли 210 380 участников с оценкой не менее 2 баллов по шкале CHADS 2 , а во вторую когорту – 294 642 участника с оценкой 2 и более балла по более новой шкале CHA 2 DS 2 -VASc.

Помимо вышеупомянутых факторов с назначением аспирина при многофакторном анализе ассоциировались наличие стенокардии (как стабильной, так и нестабильной), атеросклероза периферических артерий или сахарного диабета, а также недавно выполненная операция аорто-коронарного шунтирования. Среди других факторов, которые ассоциировались с более частым назначением антикоагулянтной терапии, были наличие застойной сердечной недостаточности, ранее перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или системные эмболии.

Среди оральных антикоагулянтов наиболее часто использовался варфарин (90,9% когорты, в которой использовалась шкала CHADS 2 , и 90,6% когорты с оценкой по шкале CHA 2 DS 2 -VASc), за ним следовали дабигатран (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim), который принимали 7,2% и 7,4% участников, соответственно) и ривароксабан (Ксарелто, производитель Bayer/Janssen Pharmaceuticals), назначенный 1,9% и 2,0% пациентов, соответственно.

Как уже было сказано, авторы работы комментируют, что они были изумлены степенью распространенности лечения аспирином в этой популяции пациентов. Они считают, что для решения этой проблемы необходимость оптимизации лечения должна быть осознана как врачами, так и пациентами. Видимо, часть врачей считает, что аспирин достаточно неплох и немного защищает от инсульта, но проблема в том, что он недостаточно хорош.

Как говорится в редакционной статье, использование аспирина вместо антикоагулянтов оставляет пациентов фактически без защиты от инсульта.  Несмотря на то, что в качестве причины для отказа от назначения антикоагулянтов часто называют риск кровотечений, и это реальный риск, эта проблема часто переоценивается. Кроме того, пациенты часто недооценивают свои шансы на развитие инвалидизирующего или фатального инсульта и выбирают менее эффективное или неэффективное лечение для профилактики тромбоэмболий, не осознавая, что аспирин и сам может стать причиной кровотечения.

Другими возможными причинами выбора неверного варианта антитромботической терапии могут быть несоблюдение пациентами рутинных требований, сопровождающих прием непрямых антикоагулянтов, некорректная реклама и избыточные надежды на то, что эффективности общих мероприятий, таких как правильное питание и физическая активность, возможно, вместе с аспирином, будет достаточно. Возможно, также кого-то путают формулировки в тексте имеющихся рекомендаций. Как бы то ни было, аспирин не является антикоагулянтом и не эффективен при профилактике тромбоэмболий, связанных с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Источник.