Беременность. Сахар крови как предиктор врожденных пороков сердца
По данным исследования, повышенный уровень глюкозы в плазме крови женщины на ранних сроках беременности может быть предиктором врожденных пороков сердца (ВПС) у плода и, видимо, более информативен, чем проводимый на более поздних сроках 1-часовой оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ), который используется для отбора беременных, которым необходим эхокардиографический скрининг плода, в настоящее время. При увеличении уровня сахара крови на каждые 10 мг/дл (0,6 ммоль/л) в течение 4 недель, которые непосредственно предшествовали зачатию, и затем до конца первого триместра, риск рождения младенца с ВПС увеличивался на 8%. Этот феномен был очевиден даже после учета остальных известных факторов риска ВПС со стороны матери, таких как индекс массы тела до беременности, возраст женщины и наличие диабета до беременности (корректированное отношение шансов [ОШ] 1,08, 95% ДИ 1,02–1,13; P=0,003). После удаления из модели матерей с диабетом различия стали практически неразличимы. Напротив, между беременностями с ВПС и без них не было достоверных различий по частоте патологических результатов ОГТТ на сроках 24-28 недель (корректированное ОШ 1,03, 95% ДИ 0,98–1,07). Эти данные были представлены в виде постера на проходившей 12-16 ноября 2016г. в Новом Орлеане (штат Луизиана, США) ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA).
По мнению выполнивших это исследование ученых из Стэнфордского университета, эти результаты в перспективе могут изменить принятую практику, однако сначала их потребуется подтвердить на популяционной модели. В самом деле, идея заменить ОГТТ анализом крови на сахар очень привлекательна, поскольку в этой ситуации беременной женщине не потребуется длительно воздерживаться от еды и пить невкусный раствор глюкозы, при этом это еще и один из самых дешевых и доступных лабораторных анализов.
Уже давно известно, что наличие у матери сахарного диабета до беременности достоверно увеличивает риск ВПС у ребенка, но в последнее время появляется информация о том, что более высокие уровни глюкозы могут также увеличивать риск ВПС даже при отсутствии диабета. Например, в недавнем исследовании была показана ассоциация между повышенными уровнями глюкозы во втором триместре у женщин без диабета и риском тетрады Фалло. Эти факты послужили основой для гипотезы о том, что аналогичную ассоциацию с ВПС можно будет обнаружить и на ранних этапах беременности, когда, собственно, и происходит развитие наиболее важных структур сердца.
Для данной работы исследователи использовали произвольную выборку из 19 107 беременных женщин, которые получали медицинскую помощь в медицинских объединениях Stanford Healthcare и Geisinger Health System. Из них у 74 женщин был диагноз сахарного диабета до беременности, а у 811 были ВПЧ. Беременности, при которых у ребенка были диагностированы хромосомные синдромы (трисомия по 21, 18 или 13 хромосомам или делеция 22q11.2) из анализа исключались.
Средние показатели уровня глюкозы на ранних сроках беременности составляли 96 мг/дл (5,3 ммоль/л) для беременностей без ВПС у плода и 107 мг/дл (5,9 ммоль/л) при беременностях с ВПС. Соответствующие средние значения гликемии при ОГТТ через 1 час после нагрузки составляли 117 мг/дл (6,5 ммоль/л) и 122 мг/дл (6,8 ммоль/л).
В ходе обсуждения данной работы на научной сессии говорилось о потенциальной значимости полученных результатов и о том, что со временем с их помощью, возможно, удастся сделать отбор матерей для эхокардиографии плода более научно обоснованным. Существует ряд работ, в которых было показано, что пренатальная диагностика с помощью фетальной эхокардиографии улучшает общие результаты операций по поводу ВПС у новорожденных, но информации о том, какие именно женщины должны проходить данный вид скрининга. Проведение ОГТТ в конце второго или начале третьего триместра является достаточно общепринятой практикой, однако его доказательная база также недостаточна.
В отношении предлагаемого здесь простого анализа крови на сахар в случайной точке также еще предстоит выяснить, одинакова ли его диагностическая ценность для индивидуальных пороков сердца и для всех ВПС в целом. При этом существуют данные недавнего национального когортного исследования из Дании, которое показало, что наличие у женщины до беременности сахарного диабета и 1, и 2 типов ассоциируется со всеми типами ВПС.
Также нерешенным остается вопрос о том, является ли высокий уровень глюкозы в крови тем самым повреждающим фактором, который изменяет нормальный ход развития структур сердца, или это всего лишь маркер какого-то пока неизвестного причинного фактора или состояния.
Важным методологическим недостатком данного исследования является возможность искажений при отборе пациентов, которая связана с ретроспективным дизайном работы. В использованных материалах данные измерения глюкозы в первом триместре были доступны лишь у 13% матерей, и причины, по которым выполнялся этот анализ, были самыми разными, так что выборка может и не отражать среднестатистическую популяцию беременных женщин. В настоящее время исследователи планируют проверить свои результаты с использованием финских популяционных медицинских регистров, с помощью которых можно будет создать более корректную выборку.
.
