Фибрилляция предсердий. Влияние агрессивной антигипертензивной терапии на риск рецидивов после аблации
Как было показано в открытом рандомизированном исследовании, результаты которого были представлены на проходившей в Новом Орлеане (штат Луизиана, США) ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA), агрессивная антигипертензивная терапия в течение месяцев перед плановой процедурой аблации фибрилляции предсердий (ФП), не создавала никакой защиты от рецидивов ФП в течение 3 месяцев после вмешательства. Речь шла о приеме в среднем трех антигипертензивных препаратов, что на ранних этапах исследования оказало совершенно драматическое воздействие на артериальное давление (АД). Через 3 месяца после аблации пациенты уверенно достигли целевых уровней АД, а через 6 месяцев средний систолического АД составлял 123 мм рт ст., при том, что у трех четвертей пациентов его уровень были ниже 120 мм рт. ст.
Рандомизированное открытое исследование «Модификация субстрата с помощью агрессивного контроля артериального давления» (Substrate Modification with Aggressive Blood Pressure Control, SMAC-AF) было проведено канадской группой исследователей из г. Галифакс. В общей сложности 184 пациента с артериальной гипертензией были случайным образом распределены в группы, которые должны были получать или агрессивную (n=92), или стандартную антигипертензивную терапию в течение того периода, пока они ждали плановой операции аблации фибрилляции предсердий (максимально до 6 месяцев). В окончательный анализ вошли 88 пациентов из группы агрессивного лечения, которым была выполнена аблация, и 85 пациентов на стандартной терапии, которым также было проведено это вмешательство.
Средний возраст пациентов составил примерно 60 лет, три четверти из них были мужчинами. Среднее значение индекса массы тела составляло около 32 кг/м2, а средний исходный уровень артериального давления составлял 143,9/84,9 мм рт. ст. в группе агрессивного лечения и 142,2 мм рт. ст. в группе стандартного лечения. В группе агрессивного лечения было несколько больше пациентов с диабетом (16,3% против 10,9% участников в группе стандартного лечения). Минимальная длительность наблюдения составила 12 месяцев, а максимальная – 30 месяцев после рандомизации.
Как уже говорилось вначале, на фоне агрессивной терапии у пациентов через 6 месяцев произошло снижение АД до среднего уровня 123,2/80,8 мм рт. ст., а в группе стандартного лечения среднее АД составило 135,4/76,7 мм рт. ст. Примерно у четверти пациентов в группе агрессивного лечения отмечалась артериальная гипотензия.
Что касается первичной конечной точки (время до рецидива клинически манифестной ФП/предсердной тахикардии/трепетания предсердий через 3 месяца после аблации), в обеих группах через 24 месяца частота ее наступления составила порядка 60% (отношение рисков 0,94; 95% доверительный интервал 0,65–1,38; P=0,73). Примерно четверть участников в связи с ФП обращались в отделения неотложной помощи, а у 10% были связанные с этим нарушением ритма госпитализации.
Комментируя полученные данные, авторы отметили, что медиана длительности лечения до аблации составила 3,5 месяцев, чего могло быть недостаточно для адекватного эффекта. Второе предложенное ими возможное объяснение отсутствия эффекта могло заключаться в слишком большой выраженности субстрата аритмии в предсердиях. Включенные пациенты имели очень высокий риск рецидива фибрилляции предсердий, можно даже сказать, что они были носителями всех возможных факторов риска рецидива, так что предсердная миопатия могла зайти у них слишком далеко.
В ходе обсуждения исследования во время научной сессии, помимо, возможно, недостаточной длительности лечения (медиана его общей продолжительности составила 5 месяцев), говорили также о небольшом объеме выборки. Кроме того, возможно, дело было в недостаточности агрессивной коррекции одного фактора риска. В будущем будет необходимо фокусироваться на воздействии на множественные факторы риска и оптимизации помощи пациенту в целом.
.
