Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). О возможности физических тренировок
На проходившем в Вашингтоне (США) ежегодном конгрессе Американской коллегии кардиологов (ACC) были представлены результаты первого рандомизированного контролируемого исследования, изучавшего возможности проведения физических тренировок у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и показавшего, что физическая активность умеренной интенсивности, например, ходьба, может быть полезна и таким пациентам. В ходе исследования не было зарегистрировано нежелательных явлений, однако надо осознавать, что оно не было рассчитано на оценку долгосрочной безопасности. Одновременно с презентацией на конгрессе результаты были опубликованы онлайн в журнале Journal of the American Medical Association.
В исследовании RESET-HCM («Рандомизированное эксплоративное исследование физических тренировок при гипертрофической кардиомиопатии», Randomized Exploratory Study of Exercise Training in Hypertrophic Cardiomyopathy) участвовали 136 пациентов с наследственной ГКМП, которые в течение 4 месяцев выполняли неконтролируемую, но структурированную программу физических тренировок умеренной интенсивности и достигли достоверного, хотя и небольшого прироста переносимости нагрузок по сравнению с такими же пациентами, которые придерживались своего обычного двигательного режима. Предлагаемые регулярные умеренные нагрузки не провоцировали у пациентов желудочковых нарушений ритма, за время программы не было зарегистрировано случаев остановки сердца, адекватных разрядов имплантированного дефибриллятора и смертей участников. Исследование было выполнено группой исследователей из Мичиганского университета.
Поскольку до этого момента не существовало рандомизированных исследований, результатами которых можно было бы руководствоваться при принятии решений в области физической активности у пациентов с ГКМП, в настоящее время многие врачи придерживаются очень консервативного подхода и рекомендуют достаточно жесткие ограничения физической активности, а многие пациенты вообще боятся какой-либо физической активности. Это послужило поводом для проведения исследования RESET-HCM, которое преследовало цель выяснить, могут ли умеренные аэробные тренировки увеличить толерантность к нагрузкам при ГКМП без риска для безопасности.
В период с 2010 по 2015г. были рандомизированы 136 взрослых пациентов с ГКМП в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 50 лет), 42% из них были женщинами). У многих участников исходный риск нежелательных явлений расценивался как высокий. У 17% была обструктивная ГКМП, у 34% был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, у 4% в анамнезе были эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии или успешная реанимация после остановки сердца.
Почти все пациенты (кроме одного) прошли генетическое тестирование: у 43% не было обнаружено никаких вариантов в девяти генах саркомерных белков, у 10% были обнаружены варианты с неизвестной значимостью, а у 43% была известная патогенная мутация в одном из этих генов.
Первичной конечной точкой было изменение пикового потребления кислорода (VO2 ) на 16 неделе по сравнению с исходным уровнем, а вторичные конечные точки включали качество жизни и некоторые другие параметры переносимости нагрузок.
Всем пациентам выдавали шагомер и устройство для мониторинга частоты сердечных сокращений (ЧСС). Пациентам в группе тренировок предоставлялась 1-часовая консультация специалиста по лечебной физкультуре и разрабатывалась индивидуальная программа тренировок, в рамках которой они могли заниматься на велотренажере или эллиптическом тренажере, ходить, бегать трусцой, плавать, но им не разрешались силовые и интервальные тренировки. На первой неделе пациенты должны были три раза в неделю тренироваться в течение 20 минут на уровне 60% от их индивидуального исходного резерва ЧСС, который определялся с помощью кардиопульмональной нагрузочной пробы. Субъективно нагрузка должна была восприниматься как умеренная. Со 2 по 4 неделю пациентов просили увеличивать продолжительность тренировки на 5-10 минут в неделю и тренироваться на уровне 70% от их резерва ЧСС (что субъективно также соответствовало умеренной интенсивности нагрузки). Эта схема тренировок сохранялась на весь остаток 16-недельного исследования. В группе обычной активности пациентов просили придерживаться своего обычного уровня физической активности, который мог включать и физические упражнения.
Для оценки физической активности участников использовались данные мониторов ЧСС, шагомеров, дневников активности, а также сообщения пациентов при еженедельных телефонных звонках.
Примерно четыре из 10 пациентов в обеих группах сообщили, что до включения в исследование они не делали никаких регулярных физических упражнений. Через 16 недель регулярно тренировались 28% пациентвов в группе обычной активности и 93% пациентов в тренировочной группе. Наиболее часто они выбирали ходьбу, бег, плавание, занятия на эллиптическом тренажере и велотренировки.
На момент начала исследования среднее пиковое VO2 участников составляло 22 мл/кг/мин. В группе тренировок этот показатель увеличился в среднем на +1,35 мл/кг/мин, а у остальных участников – на +0,08 мл/кг/мин, что соответствовало межгрупповому различию 1,27 мл/кг/мин, то есть, абсолютному увеличению потребления кислорода на 6%. Это увеличение пикового VO2 было примерно таким же по магнитуде, как и у пациентов с сердечной недостаточностью из исследования HF-ACTION, у которых оно составляло 4%.
Между группами не было достоверных различий по показателям ремоделирования сердца или качества жизни (по данным опросников, которые пациенты заполняли самостоятельно), за исключением улучшений со стороны физического функционирования, однако при этих сравнениях не учитывались потенциальные искажающие факторы.
Исследование не обладало достаточной статистической мощностью для оценки безопасности, и следует понимать, что для этого был бы необходим значительно больший объем выборки, поскольку, по сравнению с популяцией пациентов с хронической сердечной недостаточностью, у лиц с ГКМП нежелательные явления встречаются достаточно редко. Поэтому работу по установлению безопасного уровня физической активности для пациентов с ГКМП пока нельзя считать законченной.
Комментируя полученные данные, авторы говорят о том, что для пациентов с ГКМП в настоящее время разрабатываются терапевтические стратегии, мишенями которых являются непосредственно саркомерные белки. Тем не менее, мысль о том, что пациентам с этой наследственной патологией может помочь и такое простое вмешательство, как увеличение физической активности в свободное время, также представляется очень притягательной. Разумеется, речь здесь не идет о спорте высоких достижений, мы говорим о том необходимом уровне обычной активности, который позволяет контролировать массу тела и служит профилактикой сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сонного апноэ. Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией столь же подвержены негативным последствиям сидячего образа жизни, как и все остальные люди, и благодаря этому исследованию мы можем рассматривать неконтролируемые занятия быстрой ходьбой в течение не менее чем 30 минут 4-7 раз в неделю как целевой режим тренировок при ГКМП.
Очень важно, что благодаря этой работе мы можем рассеять некоторые распространенные страхи. Многие пациенты с ГКМП боятся физических нагрузок и избегают их, даже получив рекомендацию врача увеличить свой уровень активности. Обычно при этом они ориентируются на общеизвестные случаи внезапной смерти молодых спортсменов, но теперь мы можем более убедительно обнадеживать таких пациентов.
Следует отметить, что участники из группы активного вмешательства тренировались более часто и целенаправленно, чем группа обычного уровня активности. Это позволяет предположить, что консультация врача ЛФК и разработка индивидуального плана тренировок является очень полезным вмешательством при гипертрофической кардиомиопатии и способствует более здоровому образу жизни таких пациентов.
.
