Ривароксабан после ОКС. Влияние на частоту кровотечений по сравнению с аспирином

На проходившем в Вашингтоне (США) ежегодном конгрессе Американской коллегии кардиологов (ACC) были представлены результаты исследования 2 фазы GEMINI-ACS-1, которое показало, что у пациентов, получавших после острого коронарного синдрома (ОКС) один из ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов в комбинации с ингибитором фактора Xa ривароксабаном (Ксарелто, производитель Bayer/Janssen) или с аспирином, был примерно одинаковый риск кровотечений.  В общей сложности в этом исследовании участвовали более 3000 пациентов, и частота клинически значимых кровотечений по классификации TIMI, которые были не связаны с операцией аорто-коронарного шунтирования (первичная конечная точка), составляла примерно 5% у тех, кто больше года получал стандартную двойную антиагрегантную терапию (ДААТ), и у тех, кто вместо аспирина принимал в комбинации с ингибитором P2Y12 небольшую дозу ривароксабана. Полученные результаты не зависели от конкретных вариантов использовавшихся ингибиторов P2Y12. Одновременно с презентацией на конгрессе исследование было опубликовано онлайн в журнале Lancet.

Речь идет о том, что на данный момент мы располагаем целым списком препаратов, которые доказали свою эффективность у пациентов с острым инфарктом миокарда, и при составлении из этих лекарств оптимальных комбинаций нам очень важно ответить на вопрос, ценой какого риска кровотечений достигается эффективность, и насколько мы готовы пожертвовать этим риском. Исходя из результатов исследования GEMINI-ACS-1, соображения безопасности потенциально позволяют нам заменить аспирин в составе ДААТ на ривароксабан, если впоследствии такая комбинация окажется более эффективной. 

В настоящее время ДААТ, то есть, комбинация ингибитора P2Y12 рецепторов и аспирина, является стандартом антитромботической терапии при ОКС, однако на ее фоне примерно у 10% пациентов возникают повторные сердечно-сосудистые события. Для ривароксабана ранее была показана способность снижать смертность и риски ишемических событий при добавлении к ДААТ в качестве третьего компонента, однако это ассоциировалось с увеличением риска кровотечений.

Исследование GEMINI-ACS-1 спонсировалось компаниями Janssen Research & Development и Bayer.  Включение в исследование проводилось с апреля 2015 по октябрь 2016 г. в 21 стране мира. В общей сложности были включены 3037 пациентов с ОКС (75% мужчин; 93% европеоидов; средний возраст 57,0 лет). После хотя бы 48 часов стабильной ДААТ пациентов рандомизировали в группы, которые в течение не менее чем 6 месяцев должны были получать в сочетании с ингибитором P2Y12 или 2,5 мг ривароксабана два раза в сутки (n=1519) или 100 мг аспирина один раз в сутки (n=1518). В качестве ингибиторов P2Y12 пациенты получали или тикагрелор (Брилинта, производитель AstraZeneca) 90мг два раза в сутки (n=1704), или клопидогрел 75 мг один раз в сутки (n=1333), распределение этих препаратов не было рандомизированным. Пациенты должны были начать принимать исследуемую схему антитромботической терапии в течение 10 дней после госпитализации в связи с данным ОКС (в среднем через 5,5 дней), при этом средняя продолжительность лечения составила 291 день.

Отношение рисков (ОР) для первичной конечной точки в двух группах лечения было недостоверным и равнялось 1,09 (95% доверительный интервал 0,80–1,50, P=0,58). При анализе подгрупп, получавших различные ингибиторы P2Y12, ОР для первичной конечной точки было более высоким на фоне тикагрелора по сравнению с клопидогрелом, но это различие не было достоверным. 

Между группами также не было достоверных различий по частоте других категорий кровотечений – больших и малых кровотечений по классификации TIMI, жизнеугрожающих или тяжелых кровотечений по классификации GUSTO, а также кровотечений типа 3a и более тяжелых типов по классификации BARC – хотя в каждой из этих категорий частота кровотечений была выше в численном выражении в группе ривароксабана. Единственная категория, для которой были показаны достоверные различия – большие кровотечения по классификации Международного общества по изучению тромбоза и гемостаза (ISTH) – чаще встречалась на фоне ривароксабана по сравнению с аспирином (2,0% vs 1,1%, соответственно, ОР 1,83; P=0,04).

Также был выполнен эксплоративный анализ ишемических событий, который показал частоту комбинированной конечной точки, в состав которой вошли сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, инсульт или тромбоз стента, в двух группах лечения 5% и 4,7%, соответственно (ОР 1,06). Тем не менее, этот анализ не обладал достаточной статистической мощностью.

Поскольку исследование GEMINI-ACS-1 относится ко 2 фазе, само по себе, оно никоим образом не может повлиять на клиническую практику.  Тем не менее, полученные результаты позволяют перейти к третьей фазе, тем более, что необходимость совершенствования той терапии, которая рекомендуется пациентам после ОКС, вполне очевидна.

Тем не менее, в сопровождающей публикацию исследования в Lancet редакционной статье говорится о том, что рассчитывать на быстрое появление замены для аспирина, скорее всего, преждевременно. Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами по первичной конечной точке, как уже говорилось выше, все изучавшиеся подтипы кровотечений встречались на фоне аспирина реже в численном выражении, так что нельзя исключить 50% увеличения частоты кровотечений на фоне ривароксабана. Более того, авторы редакционной статьи обратили внимание, что при эксплоративном анализе эффективности частота комбинации ишемических событий была самой низкой на фоне комбинации тикагрелора и аспирина (3,9% по сравнению с 4,7% на фоне тикагрелора и ривароксабана), хотя эти различия и не были достоверны. Оценивая совокупные результаты GEMINI-ACS-1, они делают вывод, что в этом исследовании выиграл все же аспирин, во всяком случае, до получения более убедительных данных. 

Источник.