Боль в грудной клетке. Нужно ли рутинное обследование после приступа?
Как показало исследование, опубликованное онлайн в журнале JAMA Internal Medicine, обращение пациента в отделение неотложной помощи (ОНП) в связи с болевым синдромом в грудной клетке может и не быть показанием для рутинного проведения кардиологического обследования в дальнейшем, во всяком случае, если у него мало других факторов риска. Группа исследователей из медицинской службы Управления по делам ветеранов США и Стэнфордского университета показала, что у пациентов со сходным профилем сопутствующих заболеваний и факторов риска проведение как инвазивных, так и неинвазивных тестов не ассоциировалось со снижением частоты госпитализаций в связи с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в течение одного года по сравнению с отсутствием проведения такого обследования. Из этого следует, что в настоящее время эти тесты используются слишком широко, а также что нам необходимо улучшить свое понимание того, какие пациенты с болью в грудной клетке без доказательств наличия ишемии могут выиграть от неинвазивного обследования (если такие пациенты вообще существуют). Впрочем, в сопровождающей публикацию этого исследования в JAMA Internal Medicine редакционной статье говорится о том, что эти результаты были получены на относительно молодой и здоровой популяции, и будет ошибкой экстраполировать их на других пациентов.
Используя крупную базу данных коммерческого медицинского страхования MarketScan Commercial Claims and Encounters исследователи провели ретроспективный анализ посещений ОНП за период с 2011 по 2012 г. пациентами в возрасте от 18 до 64 лет в связи с болями в грудной клетке или диагнозом стенокардии. Критерии исключения включали наличие недвусмысленных признаков ОИМ или других заболеваний, которые могли бы объяснять болевой синдром.
Более ранние исследования показали, что проведение неинвазивных диагностических тестов у пациентов, которые обращались в ОНП в связи с болевым синдромом в груди, значительно увеличивает объем последующего обследования и лечения, но не влияет на будущий риск госпитализаций в связи с ОИМ. Тем не менее, поскольку эти исследования были обсервационными, а не рандомизированными, в их отношении всегда высказывались опасения, что их авторы не учли какие-то исходные искажающие факторы.
С учетом этих соображений авторы обсуждаемой работы применили технику, которая называется анализ инструментальных переменных и позволяет решить свойственную обсервационным исследованиям проблему остаточных искажений. Известно, что в связи с разной доступностью персонала и ресурсов те люди, которые обращаются в больницы в рабочие дни, имеют больше шансов на проведение кардиологического обследования, чем аналогичные пациенты с таким же профилем факторов риска и сопутствующих заболеваний, которые поступают в выходные. Для этого инструментального анализа исследователи использовали в качестве основы для сравнения пациентов, которые прошли или не прошли обследование, день их поступления в больницу, поскольку этот фактор не зависел от характеристик пациентов.
В выборку для окончательного анализа было включено 926 633 пациента с частной медицинской страховкой, в том числе 536 197 женщин (57,9%). Средний возраст данной популяции составил 44,4 лет. У пациентов, поступающих с понедельника по четверг вероятность проведения кардиологического обследования в ближайшие 2 дня или 30 дней была выше (18,2% и 26,1%, соответственно), чем у поступающих с пятницы по воскресенье (12,3% и 21,4%, соответственно).
Пациенты, которым обследование было проведено в течение 30 дней, чаще были старше (средний возраст 49,7 лет против 42,6 лет у тех пациентов, которых не обследовали) и чаще имели мужской пол (47,5% против 40,4%). Кроме того, у них чаще были такие факторы риска как артериальная гипертензия (47,8% против 38,2%). Тем не менее, между пациентами, которые обращались в ОНП в рабочие или выходные дни, существенных различий по этим характеристикам не было.
При анализе инструментальной переменной, который также включал коррекцию по демографическим характеристикам и сопутствующим заболеваниям, было показано, что у пациентов, прошедших обследование в течение 2 дней после посещения ОНП, частота проведения коронарографии была не больше, чем у тех, кого не обследовали в эти сроки. Тем не менее, у них была больше вероятность проведения реваскуляризации (15,0 дополнительных процедур реваскуляризации на 1000 пациентов; 95% доверительный интервал [ДИ], 5,6 – 24,4 дополнительных процедур). Тем не менее, несмотря на большую частоту реваскуляризации, достоверных различий частоты госпитализаций в связи с ОИМ в течение 1 года между этими двумя категориями пациентов не было (2,3 на 1000 обследованных пациентов; 95% ДИ, −3,2 – 7,8 госпитализаций в связи с ОИМ).
Аналогичным образом, проведение обследования в течение 30 дней ассоциировалось с повышением вероятности проведения ангиографии (36,5 дополнительных ангиограмм на 1000 обследованных пациентов; 95% ДИ, 21,0 – 52,0) и реваскуляризации (22,8 процедур на 1000; 95% ДИ, 10,6 – 35,0), при этом никаких различий по частоте госпитализаций с ОИМ в течение 1 года также не было (7,8 госпитализаций на 1000; 95% ДИ, −1,4 – 17,0).
Проведение обследования стабильно ассоциировалось с большей частотой реваскуляризации миокарда в подгруппах пациентов с более высоким исходным сердечно-сосудистым риском, однако им не удалось идентифицировать ни одной подгруппы пациентов, в которой обследование ассоциировалось бы со снижением частоты обусловленных ОИМ госпитализаций.
Эти результаты указывают на необходимость пересмотра стратегии неинвазивного обследования пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. При отсутствии указаний на улучшение клинических исходов эта стратегия сопряжена со значительными затратами, существенной вариабельностью принятой в разных учреждениях практики, а также увеличивает для пациентов риск радиационного воздействия и более инвазивных процедур. В этой области совершенно очевидно назрела необходимость проведения рандомизированных клинических исследований, на основании которых потом можно будет строить рекомендации. Кроме того, сейчас, пока мы не располагаем более надежными данными, авторы предлагают шире практиковать совместное принятие решения вместо рутинного назначения обследования.
Недостатки данного исследования включают возможность существования не вошедших в эту работу подгрупп пациентов, которым обследование все же принесет пользу, невозможность учета менее осязаемых результатов, например, успокоения пациента; ограничение анализа только пациентами моложе 65 лет с частной медицинской страховкой, а также отсутствие данных по смертности.
.
