Ибупрофен, напроксен, целекоксиб. О воздействии на артериальное давление
На ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены результаты исследования PRECISION-ABPM, которые значительно дополнили наши знания о воздействии различных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на уровень артериального давления.
Оказалось, что у пациентов с артритом и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений ибупрофен в рецептурных дозировках в большей степени увеличивал артериальное давление, чем напроксен и умеренные дозы целекоксиба. Одновременно с презентацией на конгрессе эти данные были опубликованы в журнале European Heart Journal.
Как пояснили выполнившие эту работу исследователи из Университетского кардиологического центра в Цюрихе (Швейцария), боль сама по себе является сердечно-сосудистым фактором риска. Если не устранять боль, у пациента увеличивается артериальное давление и частота сердечных сокращений, при этом они вынуждены снижать свой уровень активности. Из этого следует, что пациентам с артритом нужны препараты для устранения боли, но это должны быть правильные препараты, к которым, по-видимому, теперь нельзя относить ибупрофен.
К СВЕДЕНИЮ: Лекарственные средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) способны не только повышать артериальное давление, но могут снижать эффективность препаратов используемых в лечении повышенного АД (артериальной гипертензии). Подробнее: НПВС И ПАРАЦЕТАМОЛ. ВЛИЯНИЕ НА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Ибупрофен и напроксен. Лечение боли у взрослых
Препарат
Начальная (ударная) доза
Обычная анальгетическая доза (перорально)
Максимальная доза в день (мг)
Пропионовые кислоты (фенилпропионовая кислота)
Напроксен ()*
500 мг (напроксен)
550 мг (напроксен натрия)
От 250 до 500 мг каждые 12 часов (напроксен)
От 275 до 550 мг каждые 12 часов (напроксен натрия)
Напроксен - оптимальный выбор для лечения острой или хронической боли и воспаления у большинства пациентов, если показана терапия НПВС.
Высокие дозы (например, 500 мг два раза в день) могут иметь меньшую сердечно-сосудистую токсичность, чем сопоставимые дозы других НПВС.
Для лечения ревматологических заболеваний общая суточная доза может быть увеличена до максимальной 1500 мг напроксена (1650 мг напроксена натрия), когда это необходимо.
Напроксен натрия имеет более быстрое всасывание и начало действия, чем напроксен.
Ибупрофен* ()
1600 мг
400 мг каждые 4-6 часов
3200 мг (острая боль), 2400 мг (хроническая боль)
Доза ибупрофена от 200 до 400 мг имеет обезболивающий эффект, сравнимый с 650 мг парацетамола или аспирина.
Кратковременность эффекта.
Альтернатива напроксену у пациентов без сердечно-сосудистых рисков.
Результаты исследования, которое было проведено при финансовой поддержке со стороны компании Pfizer, базируются на примерно 60 000 автоматических измерениях артериального давления у 444 пациентов с артритом (у 92% был остеоартрит). Все пациенты также имели подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) или высокий риск ССЗ и нуждались в НПВС в течение не менее чем 6 месяцев.
К сведению: диклофенак в дозе 150 мг/сутки оказался наиболее эффективным нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП, НПВС) и с точки зрения обезболивающего действия, и с точки зрения улучшения функции сустава при остеоартрите (ОА) коленного или тазобедренного сустава. Наоборот, наименее эффективным препаратом в этой ситуации оказался ацетаминофен (парацетамол). Результаты сетевого мета-анализа, который был опубликован онлайн в журнале The Lancet. Подробнее.
Первичной конечной точкой было изменение среднего систолического артериального давления (САД) от исходного через 4 месяца лечения по данным суточного мониторирования. Результаты показали, что на фоне ибупрофена среднее САД увеличилось на 3,7 мм рт. ст., на фоне напроксена – на 1,6 мм рт. ст., а при применении селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) целекоксиба – снизилось на 0,3 мм рт. ст. Статистической достоверности достигло только различие между ибупрофеном и целекоксибом (P=0,009).
Целекоксиб. Лечение боли у взрослых
Препарат
Начальная (ударная) доза
Обычная анальгетическая доза (перорально)
Максимальная доза в день (мг)
Целекоксиб ()
400 мг
200 мг в день или 100 мг каждые 12 часов
400 мг
Относительное снижение токсичности ЖКТ по сравнению с неселективными НПВС.
Не влияет на функцию тромбоцитов.
Сердечно-сосудистые и почечные риски зависят от дозы и похожи на риски неселективных НПВС.
Пациентам с показаниями к кардиопротекции требуется прием аспирина; может потребоваться одновременная гастропротекция.
Авторы исследования считают эту разницу клинически значимой: если умножить эти лишние 3 мм рт. ст. на фоне ибупрофена на те примерно 100 000 сокращений, которые сердце делает ежедневно, это даст дополнительно 300-400 м рт. ст. в день, которые создают дополнительную нагрузку для сердечной мышцы и могут приводить к декомпенсации сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, которая часто бывает у пациентов с артритом.
Во втором анализе, в котором были использованы пациенты с исходно нормальным уровнем артериального давления, частота новых случаев артериальной гипертонии в течение 4 месячного исследования составила 15% при применении целекоксиба, 35% на фоне ибупрофена (P=0,003) и 28% у принимавших напроксен (P=0,034).
Диагноз артериальной гипертензии основан на косвенных измерениях артериального давления (АД) в кабинете врача, с использованием амбулаторных или домашних устройств для измерения АД. При всей простоте метода, вероятность ошибки при измерении давления даже врачами существенна. Об источниках ошибок при измерении артериального давления в кабинете врача читайте здесь.
Эти результаты практически совпадают с частотой первой госпитализации из-за артериальной гипертензии в более раннем исследовании PRECISION и могут служить объяснением более высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений у получающих ибупрофен.
Тем не менее, авторы предупреждают, что эти данные нельзя экстраполировать не только на другие НПВС, но и на более низкие дозы тех же препаратов, которые продаются без рецепта. Необходимо также осознавать, что на основании исследования PRECISION-ABPM нельзя делать вывод о том, что целекоксиб является наиболее безопасным НПВС, поскольку, по сути, речь шла не о равноценном сравнении. Как уже было выяснено около 10 лет назад, когда впервые зашла речь о кардиоваскулярных эффектах целекоксиба, доза имеет здесь очень важное значение. На тот момент его безопасность внушала опасения, так что регулирующие органы ограничили дозу целекоксиба только нижней частью терапевтического диапазона, но не сделали аналогичных ограничений для напроксена или ибупрофена. В результате средние суточные дозы этих в исследовании PRECISION-ABPM составили 209 мг/сутки, 852 мг/сутки и 2045 мг/сутки, соответственно.
Прямая оценка эффективности с помощью шкал для измерения интенсивности боли также позволила заподозрить, что целекоксиб в меньшей степени помогал пациентам, чем другие препараты. По сравнению с плацебо, артериальное давление повышают все НПВС, особенно у тех пациентов, которые склонны к развитию гипертензии, лиц с хронической патологией почек и пожилых – то есть, как раз у тех людей, которым чаще всего требуются НПВС по поводу артрита. Какой бы НПВС мы ни выбрали, нам необходимо знать об этом эффекте и лечить артериальную гипертензию сообразно современным рекомендациям.
