Влияние факторов риска на сохранение синусного ритма при фибрилляции предсердий

На ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены результаты рандомизированного исследования, в котором в течение года после электрической кардиоверсии с помощью комплексной программы коррекции факторов риска удалось контролировать фибрилляцию предсердий (ФП) более успешно, чем с помощью стандартного лечения. Исследование RACE-3 было небольшим, но это одна из первых работ, подтвердивших данные обсервационных исследований о полезности таких вмешательств. Агрессивное вмешательство по коррекции факторов риска у пациентов с недавно возникшей персистирующей ФП и легкой или умеренной сердечной недостаточностью включало в себя интенсивную медикаментозную терапию, помощь диетолога, кардиореабилитацию и другие тренировочные программы, а также консультирование. В медикаментозной терапии делался акцент на ингибиторы альдостерона и прочие антигипертензивные препараты, но она также включала и статины. После такого вмешательства вероятность сохранения синусового ритма через 12 месяцев (первичная конечная точка) была на 76% выше, чем в контрольной группе: отношение шансов(ОШ) в основной группе составило 1,765 (P=0,021 для большей эффективности). Первичная конечная точка оценивалась путем непрерывного холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 7 дней. 

Кроме того, в группе вмешательства в течение исследования наблюдалось достоверное снижение уровня натрийуретических пептидов, не сопровождающееся, однако, уменьшением выраженности ремоделирования предсердий, которое оценивалось по их объему. Это, скорее всего, было обусловлено тем, что доклинический процесс растягивания предсердий в ответ на повышение артериальное давление начинается задолго до первого эпизода ФП, так что вмешательство было далеко не ранним.

Исследование RACE-3 продолжило ряд небольших обсервационных исследований, показавших благоприятное воздействие тренировок и изменения образа жизни на ФП, ее симптомы и необходимость проведения аблации, в том числе недавних исследований LEGACY, REVERSE-AF и CARDIO-FIT. Акроним исследования расшифровывается как «Рутинный или агрессивный предшествующий контроль ритма с целью профилактики ранней фибрилляции предсердий при сердечной недостаточности» (Routine vs Aggressive Upstream Rhythm Control for Prevention of Early Atrial Fibrillation in Heart Failure); оно было проведено группой исследователей из Гронингенского университета (Нидерланды). В общей сложности в исследование было рандомизировано 245 пациентов с клинически манифестной ФП, которая персистировала менее 6 месяцев (в среднем 3 месяца). Общий стаж ФП должен был быть менее 5 лет. Кроме того, у участников также была легкая или умеренная сердечная недостаточность продолжительностью менее одного года (в среднем 2 месяца). Набор пациентов осуществлялся в 14 клинических центрах в Нидерландах и 3 центрах в Великобритании в период с 2009 по 2015г. Исследование RACE-3 проводилось при финансовой поддержке компаний Medtronic, Boehringer Ingelheim, Biotronik, St Jude Medical, Boston Scientific, AstraZeneca, Sanofi и Bayer.

В 30% случаев у пациентов была сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), у остальных 70% имела место сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ). В случае рецидива ФП во время наблюдения в исследовании пациентам могла быть выполнена повторная кардиоверсия, или они могли начать прием антиаритмиков, или их можно было направить на катетерную аблацию.

Вмешательство начиналось не менее, чем за 3 недели до электрической кардиоверсии и продолжалось в течение года. Оно включало назначение ингибиторов альдостерона (главным образом, из-за их антифибротического действия, и во вторую очередь – из-за их диуретического эффекта, помогающего снизить артериальное давление), статинов (с учетом их противовоспалительного действия) и ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов с целью лечения сердечной недостаточности. В качестве целевого уровня артериального давления был выбран уровень <120/80 мм рт. ст. Также вмешательство предполагало участие пациентов в программе кардиореабилитации с занятиями 2-3 раза в неделю (вначале это были контролируемые тренировки, затем пациент получал рекомендации заниматься каким-то спортом не менее 30 минут в сутки). Также участники получали рекомендации по питанию, которые включали ограничение потребления натрия и снижение суточного калоража при уровне индекса массы тела (ИМТ) ≥ 27 кг/м2. Наконец, начиная с 1 недели после включения, пациентам проводилось консультирование по вопросам физической активности, питания и приверженности к приему назначенных медикаментов. 

Конечные точки	Вмешательство, n=119 (%)	Стандартное лечение, n=126 (%)
Сохранение синусового ритма	75	63*
Повторная кардиоверсия	56	51
Медикаментозная антиаритмическая терапия	45	43
Амиодарон	22	25
Аблация ФП	4	2

Кроме того, в группе вмешательства через 1 год были продемонстрировано достоверное (P<0,05) снижение по сравнению с исходным уровнем систолического и диастолического артериального давления, натрийуретических пептидов и холестерина ЛНП, а объем левого предсердия и, что стало несколько неожиданным, ИМТ остались без динамики. Возможно, если бы мероприятия по коррекции массы тела в основной группе оказались более успешными, это обусловило бы и большую эффективность вмешательства в целом. 

Хотя исследование не имело достаточной статистической мощности для оценки клинических событий, комбинированная конечная точка, объединявшая общую смертность и госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми причинами (в том числе сердечной недостаточностью и ФП) наступила у 16% пациентов в группе вмешательства и у 17% на фоне стандартного лечения. Впрочем, исследователи не исключают, что при более длительном наблюдении удастся продемонстрировать межгрупповые различия и по этим конечным точкам.

Очевидным ограничением исследования является использование очень отобранной когорты пациентов, что было связано с желанием исследователей вмешиваться на достаточно ранней стадии ФП. В результате 17 центрам потребовалось 6 лет, чтобы включить менее 250 пациентов. Тем не менее, исследователи считают, что полученные данные могут быть актуальны и для более широкой популяции пациентов с ФП, в том числе и без диагноза сердечной недостаточности (с учетом высокой частоты недиагностированной СНсФВ у пациентов с ФП).

Источник.