Ишемическая болезнь сердца. Нет ничего стабильного
«У вас могут быть стабильные фазы и менее стабильные фазы», - говорит один из руководителей рабочей группы. Но в большинстве случаев заболевание прогрессирует. Шелли Вуд (Shelley Wood)
«Заболевание может иметь длительные стабильные периоды, но в любой момент может стать нестабильным, как правило, из-за острого атеротромботического события, вызванного разрывом или эрозией бляшки», - говорится в рекомендациях. «Тем не менее, это заболевание хроническое, чаще всего прогрессирующее и, следовательно, серьезное, даже во время клинически бессимптомных периодов».
Переход к этой новой терминологии, по словам Юхани Кнуути (Juhani Knuuti), MD (Университетская больница Турку, Финляндия), который возглавлял группу по составлению рекомендаций вместе с Уильямом Вийнсом (William Wijns), MD (Институт трансляционной медицины Ламбе и Курам, Голуэй, Ирландия), частично призван подчеркнуть, что в разное время это заболевание требует разных подходов. «У вас могут быть стабильные фазы и менее стабильные фазы, потому что в большинстве случаев болезнь прогрессирует. Но вы также можете вмешаться в течение болезнь, вы можете предотвратить ее развитие, и вы сможете предотвратить грядущие события», - сказал Кнуути в интервью TCTMD.
Чтобы лучше диагностировать и лечить различные фазы этого синдрома, в рекомендациях по лечению ХКС 2019 года освещены шесть наиболее распространенных клинических ситуаций, которые очень часто встречаются в амбулаторной практике, отметил Кнуути. Это пациенты со стенокардией и подозрением на ИБС; пациенты с впервые развившейся сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка и ИБС; пациенты без симптомов и со стабилизированными симптомами менее чем через 1 год после первоначального диагностирования ИБС или реваскуляризации; пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспастическую или микрососудистую стенокардию; и бессимптомные пациенты, у которых ИБС обнаружена во время скрининга.
Основной аспект новых рекомендаций - признание того, что вероятность предварительного диагноза у пациентов с болью в грудной клетке значительно снизилась. «В настоящее время распространенность этой болезни составляет около одной трети по сравнению с показателями в рекомендациях ESC 2013 года», - сказал Кнуути. «Поэтому, когда перед вами пациент, вам нужно полностью переосмыслить, какой тип исследования и какой подход выбрать, потому что вероятность наличия заболевания значительно снизилась».
Таким образом, произошли изменения в рекомендуемых диагностических исследованиях в зависимости от того, имеет ли данный пациент низкую, среднюю или высокую вероятность наличия заболевания. Инвазивные тесты в первую очередь рекомендуются пациентам с высокой вероятностью предварительного диагноза, в то время как функциональные тесты - ОФЭКТ и стресс-ЭхоКГ и др. - рекомендуются пациентам со средней вероятностью заболевания. Но КТ ангиография рекомендуется у растущей доли пациентов, у которых ИБС кажется маловероятной.
«В некотором смысле, основное отличие от предыдущей версии рекомендаций состоит в том, что, поскольку вероятность заболевания значительно снизилась, у нас больше пациентов с низкой вероятностью обструкции», - объяснил Кнуути. «Таким образом, это означает, что КТ ангиография будет использоваться все шире».
Лекарственные препараты, визуализация и вмешательства
Несколько новых рекомендаций в 2019 году касаются использования антитромботической терапии, в частности добавления второго антитромботического препарата к аспирину для длительной вторичной профилактики у пациентов с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечения. Кроме того, пациентам с ХКС и фибрилляцией предсердий или пациентам после ЧКВ с фибрилляцией предсердий или другим показанием для антикоагулянтной терапии в настоящее время рекомендуется использовать пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К, вместо антагониста витамина К.
В разделе о реваскуляризации в новых рекомендациях обобщены последние данные, подтверждающие роль ЧКВ или АКШ для облегчения симптомов, а также для улучшения прогноза. По словам Кнуути, совокупные данные на сегодняшний день, в частности, из исследований с использованием фракционного резерва кровотока (FFR) для выявления стенозов, вызывающих ишемию, позволяют предположить, что ЧКВ при стабильной ишемической болезни сердца не только улучшает симптомы, но и может снизить риск инфаркта миокарда. Таким образом, в 2019 году сформулированы более строгие рекомендации по проведению ЧКВ у пациентов, у которых при FFR выявлен ангиографический стеноз крупных сосудов, вызывающий значительный градиент внутрикоронарного давления.
Наконец, авторы рекомендаций старались подчеркнуть важность образа жизни, соблюдения диеты, загрязнения окружающей среды и других мер первичной профилактики, которым обычно уделялось мало внимания в предыдущих рекомендациях по лечению ИБС. «Часто мы говорим о лекарствах и вмешательствах, но в этих рекомендациях краеугольным камнем является профилактика», - сказал Кнуути. «Мы говорим о хроническом заболевании, которое прогрессирует, поэтому профилактика с помощью изменения образа жизни, отказа от курения, соблюдения диеты и физических нагрузок очень важна и должна быть задействована у всех таких пациентов».
Рекомендации по лечению ХКС - одни из пяти новых рекомендаций, представленных сегодня на Конгрессе ESC 2019. Были предприняты особые усилия, чтобы все эти рекомендации были «синхронизированы» друг с другом, отметил Кнуути. В случае рекомендаций по лечению ХКС сюда относится информация по ведению пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, которая отражает новое руководство, изложенное в отдельных опубликованных сегодня рекомендациях по лечению сахарного диабета, преддиабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
«Я действительно думаю, что они будут представлять интерес и ценность для клинического сообщества», - сказал Патрик О'Гара (Patrick O’Gara), MD (больница Бригама и гинекологическая больница, Бостон, Массачусетс), представитель Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC), который прокомментировал новые рекомендации в интервью TCTMD. Переход к «хроническому» как эмблема этого конкретного документа, продолжил он, позволяет авторам рекомендаций осветить ряд обновлений, связанных с оценкой и лечением атеросклероза «в рамках большой группы», а также в течение жизненного цикла заболевания.
Что касается того, считает ли он, что этот термин получит распространение в клинической практике, О'Гара сказал, что «это еще предстоит выяснить».
«Возможно, этот заголовок привлечет внимание к тому, что у пациентов со стабильной ИБС бывают периоды нестабильности, повторной стабилизации и нестабильности», - сказал он.
На вопрос, что принципиально нового клиницисты могут найти в этом документе, О'Гара указал на «непрерывные итерации» тем в предыдущих рекомендациях ACC/ Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) и ESC, касающихся неинвазивных исследований и показаний к реваскуляризации. Обновленная информация об использовании антитромботических препаратов в этих условиях особенно полезна в качестве универсального подхода, учитывая растущее число ситуаций, в которых врачам необходимо принимать обоснованные решения о назначении двойной и тройной терапии.
ПАРИЖ, Франция. Сегодня представлены новые рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по диагностике и лечению того, что сейчас называют «хроническими коронарными синдромами» (ХКС). В документе, который представляет собой обновление рекомендаций 2013 года по стабильной ишемической болезни сердца, этот термин фактически удален с целью подчеркнуть, что заболевание не является стабильным.
«Заболевание может иметь длительные стабильные периоды, но в любой момент может стать нестабильным, как правило, из-за острого атеротромботического события, вызванного разрывом или эрозией бляшки», - говорится в рекомендациях. «Тем не менее, это заболевание хроническое, чаще всего прогрессирующее и, следовательно, серьезное, даже во время клинически бессимптомных периодов».
Переход к этой новой терминологии, по словам Юхани Кнуути (Juhani Knuuti), MD (Университетская больница Турку, Финляндия), который возглавлял группу по составлению рекомендаций вместе с Уильямом Вийнсом (William Wijns), MD (Институт трансляционной медицины Ламбе и Курам, Голуэй, Ирландия), частично призван подчеркнуть, что в разное время это заболевание требует разных подходов. «У вас могут быть стабильные фазы и менее стабильные фазы, потому что в большинстве случаев болезнь прогрессирует. Но вы также можете вмешаться в течение болезнь, вы можете предотвратить ее развитие, и вы сможете предотвратить грядущие события», - сказал Кнуути в интервью TCTMD.
Чтобы лучше диагностировать и лечить различные фазы этого синдрома, в рекомендациях по лечению ХКС 2019 года освещены шесть наиболее распространенных клинических ситуаций, которые очень часто встречаются в амбулаторной практике, отметил Кнуути. Это пациенты со стенокардией и подозрением на ИБС; пациенты с впервые развившейся сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка и ИБС; пациенты без симптомов и со стабилизированными симптомами менее чем через 1 год после первоначального диагностирования ИБС или реваскуляризации; пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспастическую или микрососудистую стенокардию; и бессимптомные пациенты, у которых ИБС обнаружена во время скрининга.
Основной аспект новых рекомендаций - признание того, что вероятность предварительного диагноза у пациентов с болью в грудной клетке значительно снизилась. «В настоящее время распространенность этой болезни составляет около одной трети по сравнению с показателями в рекомендациях ESC 2013 года», - сказал Кнуути. «Поэтому, когда перед вами пациент, вам нужно полностью переосмыслить, какой тип исследования и какой подход выбрать, потому что вероятность наличия заболевания значительно снизилась».
Таким образом, произошли изменения в рекомендуемых диагностических исследованиях в зависимости от того, имеет ли данный пациент низкую, среднюю или высокую вероятность наличия заболевания. Инвазивные тесты в первую очередь рекомендуются пациентам с высокой вероятностью предварительного диагноза, в то время как функциональные тесты - ОФЭКТ и стресс-ЭхоКГ и др. - рекомендуются пациентам со средней вероятностью заболевания. Но КТ ангиография рекомендуется у растущей доли пациентов, у которых ИБС кажется маловероятной.
«В некотором смысле, основное отличие от предыдущей версии рекомендаций состоит в том, что, поскольку вероятность заболевания значительно снизилась, у нас больше пациентов с низкой вероятностью обструкции», - объяснил Кнуути. «Таким образом, это означает, что КТ ангиография будет использоваться все шире».
Лекарственные препараты, визуализация и вмешательства
Несколько новых рекомендаций в 2019 году касаются использования антитромботической терапии, в частности добавления второго антитромботического препарата к аспирину для длительной вторичной профилактики у пациентов с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечения. Кроме того, пациентам с ХКС и фибрилляцией предсердий или пациентам после ЧКВ с фибрилляцией предсердий или другим показанием для антикоагулянтной терапии в настоящее время рекомендуется использовать пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К, вместо антагониста витамина К.
В разделе о реваскуляризации в новых рекомендациях обобщены последние данные, подтверждающие роль ЧКВ или АКШ для облегчения симптомов, а также для улучшения прогноза. По словам Кнуути, совокупные данные на сегодняшний день, в частности, из исследований с использованием фракционного резерва кровотока (FFR) для выявления стенозов, вызывающих ишемию, позволяют предположить, что ЧКВ при стабильной ишемической болезни сердца не только улучшает симптомы, но и может снизить риск инфаркта миокарда. Таким образом, в 2019 году сформулированы более строгие рекомендации по проведению ЧКВ у пациентов, у которых при FFR выявлен ангиографический стеноз крупных сосудов, вызывающий значительный градиент внутрикоронарного давления.
Наконец, авторы рекомендаций старались подчеркнуть важность образа жизни, соблюдения диеты, загрязнения окружающей среды и других мер первичной профилактики, которым обычно уделялось мало внимания в предыдущих рекомендациях по лечению ИБС. «Часто мы говорим о лекарствах и вмешательствах, но в этих рекомендациях краеугольным камнем является профилактика», - сказал Кнуути. «Мы говорим о хроническом заболевании, которое прогрессирует, поэтому профилактика с помощью изменения образа жизни, отказа от курения, соблюдения диеты и физических нагрузок очень важна и должна быть задействована у всех таких пациентов».
Рекомендации по лечению ХКС - одни из пяти новых рекомендаций, представленных сегодня на Конгрессе ESC 2019. Были предприняты особые усилия, чтобы все эти рекомендации были «синхронизированы» друг с другом, отметил Кнуути. В случае рекомендаций по лечению ХКС сюда относится информация по ведению пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, которая отражает новое руководство, изложенное в отдельных опубликованных сегодня рекомендациях по лечению сахарного диабета, преддиабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
«Я действительно думаю, что они будут представлять интерес и ценность для клинического сообщества», - сказал Патрик О'Гара (Patrick O’Gara), MD (больница Бригама и гинекологическая больница, Бостон, Массачусетс), представитель Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC), который прокомментировал новые рекомендации в интервью TCTMD. Переход к «хроническому» как эмблема этого конкретного документа, продолжил он, позволяет авторам рекомендаций осветить ряд обновлений, связанных с оценкой и лечением атеросклероза «в рамках большой группы», а также в течение жизненного цикла заболевания.
Что касается того, считает ли он, что этот термин получит распространение в клинической практике, О'Гара сказал, что «это еще предстоит выяснить».
«Возможно, этот заголовок привлечет внимание к тому, что у пациентов со стабильной ИБС бывают периоды нестабильности, повторной стабилизации и нестабильности», - сказал он.
На вопрос, что принципиально нового клиницисты могут найти в этом документе, О'Гара указал на «непрерывные итерации» тем в предыдущих рекомендациях ACC/ Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) и ESC, касающихся неинвазивных исследований и показаний к реваскуляризации. Обновленная информация об использовании антитромботических препаратов в этих условиях особенно полезна в качестве универсального подхода, учитывая растущее число ситуаций, в которых врачам необходимо принимать обоснованные решения о назначении двойной и тройной терапии.
Источники:
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The task force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Euro Heart J. 2019;EPub ahead of print.
https://www.tctmd.com/news/new-chronic-coronary-syndrome-guidelines-stress-theres-nothing-stable-about-cad
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The task force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Euro Heart J. 2019;EPub ahead of print.
https://www.tctmd.com/news/new-chronic-coronary-syndrome-guidelines-stress-theres-nothing-stable-about-cad
