Статины. Генетический калькулятор
Генетическая шкала риска, основанная на 27 однонуклеотидных полиморфизмах (ОНП) не только способна выявить лиц с высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) и повторных событий, но и помогает решить, кто из пациентов получит наибольшую абсолютную и относительную выгоду с точки зрения снижения риска при лечении статинами. У пациентов с высоким риском по данной шкале (речь идет и о первичной, и о вторичной профилактике), лечение статинами снижало риск ИБС на 48%. Напротив, у лиц с низким или промежуточным генетическим риском риск клинических событий снижался только на 13% и 29%, соответственно. Эти данные были опубликованы 4 марта 2015г. в журнале Lancet; исследование было выполнено при поддержке Национального института здоровья США (National Institutes of Health).
В генетическую шкалу риска вошли те ОНП, для которых уже раньше было показано наличие достоверной ассоциации с повышением риска ИБС в общегеномных исследованиях. Каждый из этих ОНП по отдельности повышал риск на 7-70%. В анализ вошли участники обсервационного «Исследования Мальмё по изучению диеты и рака» (Malmo Diet and Cancer Study), участники клинических исследований статинов в первичной профилактике (исследования ASCOT и JUPITER) и во вторичной профилактике (CARE и PROVE-IT TIMI 22). Из статинов в этих исследованиях использовались розувастатин (JUPITER), аторвастатин (ASCOT и PROVE-IT) и правастатин (CARE и PROVE-IT).
По сравнению с лицами с низким генетическим риском по данной шкале у тех участников исследований первичной профилактики, у кого уровень риска был отнесен к промежуточной категории, риск ИБС был достоверно повышен на 31%, а у пациентов с наиболее высоким уровнем генетического риска риск ИБС был достоверно повышен на 72%. Когда исследователи проанализировали данные исследований вторичной профилактики CARE и PROVE-IT, оказалось, что у лиц в промежуточной и высокой категориях риска по генетической шкале риск повторных событий в связи с ИБС был повышен соответственно на 65% и 81% по сравнению с участниками из низкой категории риска.
Следующим этапом был анализ степени снижения риска на фоне лечения статинами при стратификации пациентов по генетическому риску. При объединенном анализе исследований первичной и вторичной профилактике оказалось, что в категориях низкого, промежуточного и высокого генетического риска риск ИБС снижался соответственно на 13%, 29% и 48%. В исследованиях вторичной профилактики относительный риск клинических событий был снижен у пациентов с низким, промежуточным и высоким генетическим риском соответственно на 34%, 32% и 50%. В исследованиях первичной профилактики ASCOT и JUPITER относительный риск развития ИБС был снижен в этих категориях риска соответственно на 3%, 28% и 47%. При анализе абсолютного риска исследователи также наблюдали в этих генетических категориях ступенчатое возрастание степени снижения риска при лечении статинами.
В исследованиях первичной профилактики также была обнаружена трехкратная разница между категориями низкого и высокого генетического риска с точки зрения числа пациентов, которые должны получить лечение для предотвращения одного случая заболевания (number needed to treat, NNT). В исследовании JUPITER NNT для профилактики одного коронарного события за 10 лет составило для пациентов с низким, средним и высоким генетическим риском 66, 42 и 25 человек, соответственно. В исследовании ASCOT для этих категорий пациентов значения NNT составляли 57, 47 и 20, соответственно.
Эти данные интересны и с той точки зрения, что в предыдущих исследованиях статины демонстрировали приблизительно равную эффективность во множестве разнообразных клинических подгрупп. Вероятно, генетика может быть основой для принципиально новой системы стратификации риска. Кроме того, генетическая шкала риска может быть более полезна для определения пожизненного риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не риска в ближайшие 10 лет, как это принято в современных клинических калькуляторах риска.
Оценивая потенциальную применимость полученной информации, авторы этого исследования комментируют, что в настоящее время нет оснований рекомендовать тестирование всех и каждого на эти 27 полиморфизмов, однако технологии развиваются быстро, и число генотипированных пациентов растет, так что благодаря этим данным мы можем лучше понимать, что делать с этой информацией. Поскольку в настоящее время все существующие клинические рекомендации сходятся на том, что все пациенты с уже имеющейся ИБС должны получать статины, эта информация более важна для первичной профилактики. В любом случае, новая шкала должна быть валидизирована и на других когортах, после чего ее использование, вероятно, повлияет на решение о выборе лечения у очень многих пациентов.
.
