Статины в первичной профилактике. Измеряем пользу
Снова ведутся споры об использовании статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний - новый анализ дает основания полагать, что использование статинов у пациентов с низким риском «может быть примером малоценной медицинской помощи (с небольшой пользой и возможностью вызвать вред) у этих пациентов и, в некоторых случаях, представляет собой напрасную трату ресурсов здравоохранения», заключают исследователи.
Исследователи, возглавляемые Полой Бирн (Paula Byrne), PhD, из Национального университета Ирландии в Голуэе, говорят, что неясно, перевешивают ли преимущества статинов их вред при первичной профилактике и можно ли оправдать широкое использование статинов с общественной точки зрения.
Тем не менее, клинические рекомендации со временем расширили критерии возможности назначения статинов, и во многих странах большинство людей принимают статины для первичной профилактики.
«Мы хотели посмотреть, кто использует статины и почему, и исследовать их пользу у людей, которые реально принимают эти препараты, особенно у лиц без заболевания сердца, так как в этой области ведутся споры относительно пользы статинов», - объяснила Бирн.
Для своего анализа исследователи изучили влияние изменений в европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с 1987 по 2016 год, используя данные из национальной когорты пожилых людей в Ирландии.
«Среди лиц старше 50 лет в этой базе данных 30% использовали статины - две трети для первичной профилактики», - сказала Бирн. «Три четверти женщин, принимавших статины, использовали их для первичной профилактики по сравнению с примерно половиной мужчин. Поскольку очень много людей принимают статины для первичной профилактики, нам необходимо четко представлять их преимущества в этой популяции».
Применяя к ирландской когорте рекомендации из руководств разных лет за последние три десятилетия, исследователи обнаружили, что в соответствии с рекомендациями 1987 года 8% их популяции должны были получать статины, но к 2016 году было рекомендовано гораздо более широкое использование статинов, поэтому должны были получать статины 61% популяции. «Это колоссальный рост», - прокомментировала Бирн.
Затем исследователи стали искать данные в поддержку применения статинов для первичной профилактики.
«Мы обнаружили, что, хотя было проведено много исследований и мета-анализов лечения статинами, данных, позволяющих разделить популяции первичной и вторичной профилактики, мало», - отметил Бирн.
Исследователи обнаружили три систематических обзора, в которых отдельно были описаны пациенты из группы первичной профилактики - два обзора Сотрудничества исследователей гипохолестеринемической терапии (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, CTT), которые считались одним набором данных, поскольку они анализировали одну и ту же информацию; и два других обзора Mora et al и Ray et al.
Исследователи подсчитали, что, на основании рекомендаций по применению статинов 1994 года, число пролеченных больных на одного излеченного (ЧБНЛ) для профилактики одного сердечно-сосудистого события в популяции первичной профилактики, составило 40, что, по словам Бирн, было «вполне разумным количеством».
Но, применяя к данным рекомендации 2016 года, они обнаружили, что ЧБНЛ составляет 400. «Таким образом, мы получаем гораздо меньшую отдачу от наших рекомендаций 2016 года», - отметила Бирн.
Исследователи приводят примеры двух пациентов из популяции первичной профилактикой, у которых будут очень разная абсолютная польза от приема статинов. Один из них - 65-летний мужчина, который курит, у него нет сердечно-сосудистых заболеваний, но у него высокий уровень общего холестерина, повышенное артериальное давление, и расчетный абсолютный риск развития серьезного коронарного события в течение следующих 10 лет составляет 38%. Он может ожидать абсолютного снижения риска от приема статинов примерно на 9% (ЧБНЛ = 11).
Второй пример - 45-летняя женщина, которая не курит и имеет повышенный уровень общего холестерина и немного повышенное артериальное давление. Ее 10-летний риск составляет 1,4%, но абсолютное снижение риска у этой пациентки при приеме статинов составило бы всего 0,6% (ЧБНЛ = 166).
«Действительно, наш анализ показал, что ни один из пациентов, классифицированных как имеющие низкий или умеренный риск в первичной профилактике, не достиг бы уровней снижения риска, которые, по мнению пациентов, оправдывали бы ежедневное профилактическое лечение», - пишут они.
По словам Бирн, когда преимущества столь малы, решение о приеме препарата может зависеть от любого потенциального вреда, который он может вызвать.
«Некоторые врачи и пациенты могут желать снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от того, что польза будет небольшой», пишут авторы. «Для других потенциальные нежелательные эффекты значительно влияют на и принятие решения, и даже умеренный вред, вызванный ежедневным приемом лекарств, может нивелировать все преимущества статинов».
Но авторы указывают, что данные о нежелательных эффектах из некоторых важных исследований не были предоставлены для независимого анализа, и в значительной степени неясно, каков именно этот вред.
«По оценкам CTT, на каждые 10000 пациентов, получавших статины в течение 5 лет, будет пять случаев миопатии, от 50 до 100 новых случаев сахарного диабета и от 5 до 10 геморрагических инсультов», - сказала Бирн.
«Другие данные свидетельствуют о том, что частота миопатии намного выше - около 530 случаев на 10000 пациентов, получавших лечение в течение 5 лет», - добавила она. «Кроме того, миопатия является высоким уровнем для определения мышечных симптомов - то, что человек считает мышечной болью, вероятно, является мышечной болью. Нам нужен доступ к данным, чтобы их можно было независимо изучить и попытаться оценить это более точно».
Она говорит, что пациенты должны иметь возможность самостоятельно принимать решения о пользе и вреде. «Но для того, чтобы это было возможно, нам нужны более точные данные как о пользе, так и о вреде в популяции первичной профилактики. Нам также нужны дополнительные исследования для лиц с низким уровнем риска, обладающие достаточной мощностью для анализа таких подгрупп, как женщины и пожилые люди, где неопределенность еще выше».
По словам Бирн, более четкое информирование о неопределенности в отношении пользы и вреда от приема статинов у этих пациентов с низким риском уменьшит нагрузку на врачей общей практики (ВОП) в отношении назначения этих препаратов. «Необходима большая прозрачность в отношении этой неопределенности, которая позволит и врачам, и пациентам принимать лучшие решения», - заключает она.
Комментируя этот последний анализ, Метин Авкиран (Metin Avkiran), MD, помощник медицинского директора в Британском фонде по борьбе с кардиологическими заболеваниями (British Heart Foundation, BHF), сказал: «Выводы не удивительны и согласуются с тем, что мы уже знаем по данным многочисленных независимых клинических исследований».
«Данные клинических исследований, проведенных более двух десятилетий назад, показывают, что статины - это эффективный способ снижения риска сердечного приступа у людей. Мы уже знаем, что их польза для людей, перенесших инфаркт или инсульт, еще выше», сказал он.
«Важная тема для обсуждения здесь связана с величиной пользы от лечения статинами у людей с относительно низким риском, и перевешивает ли эта польза риск побочных эффектов. Для людей, которые попадают в эту категорию, решение о том, следует ли принимать статины, должно основываться на обсуждении с врачами общей практики», - сказал Авкиран.
«Мы понимаем обеспокоенность людей по поводу побочных эффектов статинов и хотим, чтобы пациенты и их врачи могли принимать информированные, основанные на научных данных решения о приеме и назначении этих лекарств».
Он добавил, что BHF вносит свой вклад, финансируя исследователей, которые собирают, анализируют и предоставляют все данные от отдельных пациентов из больших клинических исследований статинов, добавил он. «Прекращение этой дискуссии должно помочь остановить противоречивые сообщения, которые могут помешать людям принимать потенциально способные спасти жизнь лекарства, которые назначены им по веской причине».
Бирн и Авкиран сообщили об отсутствии значимых финансовых отношений.
BMJ. 2019;367:l5674.
Исследователи, возглавляемые Полой Бирн (Paula Byrne), PhD, из Национального университета Ирландии в Голуэе, говорят, что неясно, перевешивают ли преимущества статинов их вред при первичной профилактике и можно ли оправдать широкое использование статинов с общественной точки зрения.
Тем не менее, клинические рекомендации со временем расширили критерии возможности назначения статинов, и во многих странах большинство людей принимают статины для первичной профилактики.
«Мы хотели посмотреть, кто использует статины и почему, и исследовать их пользу у людей, которые реально принимают эти препараты, особенно у лиц без заболевания сердца, так как в этой области ведутся споры относительно пользы статинов», - объяснила Бирн.
Для своего анализа исследователи изучили влияние изменений в европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с 1987 по 2016 год, используя данные из национальной когорты пожилых людей в Ирландии.
«Среди лиц старше 50 лет в этой базе данных 30% использовали статины - две трети для первичной профилактики», - сказала Бирн. «Три четверти женщин, принимавших статины, использовали их для первичной профилактики по сравнению с примерно половиной мужчин. Поскольку очень много людей принимают статины для первичной профилактики, нам необходимо четко представлять их преимущества в этой популяции».
Применяя к ирландской когорте рекомендации из руководств разных лет за последние три десятилетия, исследователи обнаружили, что в соответствии с рекомендациями 1987 года 8% их популяции должны были получать статины, но к 2016 году было рекомендовано гораздо более широкое использование статинов, поэтому должны были получать статины 61% популяции. «Это колоссальный рост», - прокомментировала Бирн.
Затем исследователи стали искать данные в поддержку применения статинов для первичной профилактики.
«Мы обнаружили, что, хотя было проведено много исследований и мета-анализов лечения статинами, данных, позволяющих разделить популяции первичной и вторичной профилактики, мало», - отметил Бирн.
Исследователи обнаружили три систематических обзора, в которых отдельно были описаны пациенты из группы первичной профилактики - два обзора Сотрудничества исследователей гипохолестеринемической терапии (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, CTT), которые считались одним набором данных, поскольку они анализировали одну и ту же информацию; и два других обзора Mora et al и Ray et al.
Исследователи подсчитали, что, на основании рекомендаций по применению статинов 1994 года, число пролеченных больных на одного излеченного (ЧБНЛ) для профилактики одного сердечно-сосудистого события в популяции первичной профилактики, составило 40, что, по словам Бирн, было «вполне разумным количеством».
Но, применяя к данным рекомендации 2016 года, они обнаружили, что ЧБНЛ составляет 400. «Таким образом, мы получаем гораздо меньшую отдачу от наших рекомендаций 2016 года», - отметила Бирн.
Выбор эффекта небольшой пользы
Исследователи приводят примеры двух пациентов из популяции первичной профилактикой, у которых будут очень разная абсолютная польза от приема статинов. Один из них - 65-летний мужчина, который курит, у него нет сердечно-сосудистых заболеваний, но у него высокий уровень общего холестерина, повышенное артериальное давление, и расчетный абсолютный риск развития серьезного коронарного события в течение следующих 10 лет составляет 38%. Он может ожидать абсолютного снижения риска от приема статинов примерно на 9% (ЧБНЛ = 11).
Второй пример - 45-летняя женщина, которая не курит и имеет повышенный уровень общего холестерина и немного повышенное артериальное давление. Ее 10-летний риск составляет 1,4%, но абсолютное снижение риска у этой пациентки при приеме статинов составило бы всего 0,6% (ЧБНЛ = 166).
«Действительно, наш анализ показал, что ни один из пациентов, классифицированных как имеющие низкий или умеренный риск в первичной профилактике, не достиг бы уровней снижения риска, которые, по мнению пациентов, оправдывали бы ежедневное профилактическое лечение», - пишут они.
По словам Бирн, когда преимущества столь малы, решение о приеме препарата может зависеть от любого потенциального вреда, который он может вызвать.
«Некоторые врачи и пациенты могут желать снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от того, что польза будет небольшой», пишут авторы. «Для других потенциальные нежелательные эффекты значительно влияют на и принятие решения, и даже умеренный вред, вызванный ежедневным приемом лекарств, может нивелировать все преимущества статинов».
Но авторы указывают, что данные о нежелательных эффектах из некоторых важных исследований не были предоставлены для независимого анализа, и в значительной степени неясно, каков именно этот вред.
«По оценкам CTT, на каждые 10000 пациентов, получавших статины в течение 5 лет, будет пять случаев миопатии, от 50 до 100 новых случаев сахарного диабета и от 5 до 10 геморрагических инсультов», - сказала Бирн.
«Другие данные свидетельствуют о том, что частота миопатии намного выше - около 530 случаев на 10000 пациентов, получавших лечение в течение 5 лет», - добавила она. «Кроме того, миопатия является высоким уровнем для определения мышечных симптомов - то, что человек считает мышечной болью, вероятно, является мышечной болью. Нам нужен доступ к данным, чтобы их можно было независимо изучить и попытаться оценить это более точно».
Она говорит, что пациенты должны иметь возможность самостоятельно принимать решения о пользе и вреде. «Но для того, чтобы это было возможно, нам нужны более точные данные как о пользе, так и о вреде в популяции первичной профилактики. Нам также нужны дополнительные исследования для лиц с низким уровнем риска, обладающие достаточной мощностью для анализа таких подгрупп, как женщины и пожилые люди, где неопределенность еще выше».
По словам Бирн, более четкое информирование о неопределенности в отношении пользы и вреда от приема статинов у этих пациентов с низким риском уменьшит нагрузку на врачей общей практики (ВОП) в отношении назначения этих препаратов. «Необходима большая прозрачность в отношении этой неопределенности, которая позволит и врачам, и пациентам принимать лучшие решения», - заключает она.
Выводы «не удивительны»
Комментируя этот последний анализ, Метин Авкиран (Metin Avkiran), MD, помощник медицинского директора в Британском фонде по борьбе с кардиологическими заболеваниями (British Heart Foundation, BHF), сказал: «Выводы не удивительны и согласуются с тем, что мы уже знаем по данным многочисленных независимых клинических исследований».
«Данные клинических исследований, проведенных более двух десятилетий назад, показывают, что статины - это эффективный способ снижения риска сердечного приступа у людей. Мы уже знаем, что их польза для людей, перенесших инфаркт или инсульт, еще выше», сказал он.
«Важная тема для обсуждения здесь связана с величиной пользы от лечения статинами у людей с относительно низким риском, и перевешивает ли эта польза риск побочных эффектов. Для людей, которые попадают в эту категорию, решение о том, следует ли принимать статины, должно основываться на обсуждении с врачами общей практики», - сказал Авкиран.
«Мы понимаем обеспокоенность людей по поводу побочных эффектов статинов и хотим, чтобы пациенты и их врачи могли принимать информированные, основанные на научных данных решения о приеме и назначении этих лекарств».
Он добавил, что BHF вносит свой вклад, финансируя исследователей, которые собирают, анализируют и предоставляют все данные от отдельных пациентов из больших клинических исследований статинов, добавил он. «Прекращение этой дискуссии должно помочь остановить противоречивые сообщения, которые могут помешать людям принимать потенциально способные спасти жизнь лекарства, которые назначены им по веской причине».
Бирн и Авкиран сообщили об отсутствии значимых финансовых отношений.
BMJ. 2019;367:l5674.
