Хроническая сердечная недостаточность. Об оптимизации диуретической терапии
В патофизиологии сердечной недостаточности основную роль играет застой крови. [1] Повышение давления наполнения сердца, которое иногда называют гемодинамическим застоем, приводит к возникновению многих основополагающих симптомов сердечной недостаточности, таких как отек, ортопноэ и одышка при физической нагрузке.
Учитывая эти факты, для пациентов с сердечной недостаточностью крайне важно успешное лечение застойных явлений. На основании многолетнего клинического опыта петлевые диуретики стали стандартом лечения застойных явлений при сердечной недостаточности и рекомендуются в клинических руководствах, несмотря на относительный недостаток плацебо-контролируемых данных [2,3].
В современных руководствах подчеркивается критическая важность оптимизации медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями при хронической сердечной недостаточности. Недавние исследования выявили важные пробелы в оптимизации терапии сердечной недостаточности с точки зрения как исходной дозы [4], так и корректировки дозы лекарств с течением времени [5].
В современных руководствах подчеркивается критическая важность оптимизации медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями при хронической сердечной недостаточности. Недавние исследования выявили важные пробелы в оптимизации терапии сердечной недостаточности с точки зрения как исходной дозы [4], так и корректировки дозы лекарств с течением времени [5].
К сведению: натрийуретический гормон (BNP) позволяет оценить связь одышки с сердечной недостаточностью. Уровень натрийуретического гормона увеличивается при развитии ХСН.
Содержание натрийуретического гормона в крови ниже 100 пг/мл обладает хорошей отрицательной прогностической ценностью при ХСН, т.е. при содержании BNP в крови ниже 100 пикограмм на миллилитр крови, вероятность ХСН низка. При уровне BNP выше 400 пг/мл, вероятность ХСН, наоборот, высока.
Диапазон от 100 до 400 пг/мл - является “серой зоной”, т.е. нужно принимать во внимание данные остальных исследований. Заметим, что по данным Американской кардиологической ассоциации никакой показатель натрийуретического гормона не должен быть использован в качестве единственного подтверждения (или исключения) диагноза.
Эти пробелы стали стимулом для улучшения стратегий по облегчению оптимизации медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями. [6] На сегодняшний день исследования, посвященные стратегии воздействия на уровни натрийуретического пептида, чтобы облегчить оптимизацию медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, показали неоднозначные результаты. [7,8] Усилия по оптимизации в целом были закономерно сосредоточены на классах лекарственных препаратов, показавших улучшение отдаленных результатов, таких как бета-адреноблокаторы, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Несмотря на важность петлевых диуретиков в лечении сердечной недостаточности, лишь небольшие усилия были направлены на оптимизацию терапии диуретиками - фактически неизвестно, что означает термин «оптимизировать» терапию диуретиками. Предположительно, учитывая данные наблюдений, свидетельствующие о том, что высокие дозы диуретиков при длительной терапии могут быть связаны с ухудшением исходов, «оптимизированная» доза петлевых диуретиков - это самая низкая доза, которая эффективно устраняет признаки и симптомы застойных явлений и предотвращает госпитализацию и прогрессирование заболевания.
Но есть ли пациенты с сердечной недостаточностью, для которых подходящая доза диуретика равна нулю? Полипрагмазия является существенной проблемой при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и «отмена назначения» ненужных лекарственных препаратов - недооцениваемая, но важная часть длительной терапии. [9] Любому врачу, который лечит пациентов с сердечной недостаточностью, многие из которых принимают шесть или более таблеток в день только для лечения сердечной недостаточности, пациенты регулярно задают вопрос: «Нужно ли мне продолжать принимать все эти лекарства?»
В этом контексте исследование Rohde et al. в текущем выпуске European Heart Journal приводит крайне важные данные, имеющие непосредственное отношение к повседневному принятию клинических решений. [10] В этом проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 188 пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью и фракцией выброса ≤45% в 11 клиниках в Бразилии были рандомизированы для получения обычного лечения или стратегии отмены петлевого диуретика.
В этом контексте исследование Rohde et al. в текущем выпуске European Heart Journal приводит крайне важные данные, имеющие непосредственное отношение к повседневному принятию клинических решений. [10] В этом проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 188 пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью и фракцией выброса ≤45% в 11 клиниках в Бразилии были рандомизированы для получения обычного лечения или стратегии отмены петлевого диуретика.
Важно отметить, что пациенты были тщательно отобраны для выявления когорты более низкого риска, которая могла бы хорошо перенести отмену диуретиков: у включенных в исследование пациентов в течение предыдущих 6 месяцев не было госпитализаций по поводу сердечной недостаточности или визитов в отделения неотложной помощи по поводу сердечной недостаточности, они принимали стабильные и относительно низкие дозы диуретиков (40 или 80 мг фуросемида перорально в сутки) в течение предыдущих 6 месяцев, и у них были оптимизированная медикаментозная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями.
Пациенты с клиническими признаками застоя (клинический индекс застоя > 5) были исключены. Представляющими интерес первичными конечными точками были симптомы у пациентов (по шкале одышки) и доля пациентов, которые успешно могли не принимать петлевые диуретики в течение периода наблюдения.
Основные результаты этого исследования включали отсутствие статистически значимых различий в выраженности одышки между пациентами, рандомизированными в группу отмены фуросемида, в сравнении с пациентами, рандомизированными в группу продолжения приема фуросемида. Между группами не было статистически значимой разницы в отношении первичной конечной точки «возобновления приема фуросемида», хотя точечная оценка для отношения шансов составляла 1,69 с широкими доверительными интервалами, что свидетельствует о недостаточной мощности этой конечной точки. Период наблюдения в исследовании был относительно коротким (90 дней), а такие клинические события, как госпитализация по поводу сердечной недостаточности, были редкими и сходными по частоте между группами.
Авторов необходимо поздравить с разработкой и выполнением исследования, которое сложно провести (общеизвестно, что исследования стратегий очень сложны) и которое имеет большое клиническое значение. В частности, двойной слепой дизайн особенно важен для методологической строгости, чтобы избежать систематической ошибки со стороны пациентов или врачей. Тем не менее, важно признать некоторые основные ограничения этого исследования. По сути, настоящее исследование представляет собой исследование безопасности, предназначенное для проверки гипотезы о том, что у отдельных пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНсФВ) петлевые диуретики можно безопасно отменить без неблагоприятных клинических эффектов. Наиболее значимыми неблагоприятными клиническими последствиями были бы госпитализации по поводу сердечной недостаточности или летальные исходы, но исследование не обладало достаточной мощностью для оценки этого показателя (во всем исследовании было зарегистрировано только 10 таких событий).
Основные результаты этого исследования включали отсутствие статистически значимых различий в выраженности одышки между пациентами, рандомизированными в группу отмены фуросемида, в сравнении с пациентами, рандомизированными в группу продолжения приема фуросемида. Между группами не было статистически значимой разницы в отношении первичной конечной точки «возобновления приема фуросемида», хотя точечная оценка для отношения шансов составляла 1,69 с широкими доверительными интервалами, что свидетельствует о недостаточной мощности этой конечной точки. Период наблюдения в исследовании был относительно коротким (90 дней), а такие клинические события, как госпитализация по поводу сердечной недостаточности, были редкими и сходными по частоте между группами.
Авторов необходимо поздравить с разработкой и выполнением исследования, которое сложно провести (общеизвестно, что исследования стратегий очень сложны) и которое имеет большое клиническое значение. В частности, двойной слепой дизайн особенно важен для методологической строгости, чтобы избежать систематической ошибки со стороны пациентов или врачей. Тем не менее, важно признать некоторые основные ограничения этого исследования. По сути, настоящее исследование представляет собой исследование безопасности, предназначенное для проверки гипотезы о том, что у отдельных пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНсФВ) петлевые диуретики можно безопасно отменить без неблагоприятных клинических эффектов. Наиболее значимыми неблагоприятными клиническими последствиями были бы госпитализации по поводу сердечной недостаточности или летальные исходы, но исследование не обладало достаточной мощностью для оценки этого показателя (во всем исследовании было зарегистрировано только 10 таких событий).
Продолжительность периода наблюдения (90 дней) также была довольно короткой для исследования хронической сердечной недостаточности, и возможно, что более длительный период наблюдения привел бы к тому, что большему количеству пациентов потребовалось возобновить терапию диуретиками. Включенные в исследование пациенты в целом представляли собой подгруппу СНсФВ с очень низким риском - они были в основном моложе общей популяции, с оптимальной основной терапией сердечной недостаточности, почти нормальной функцией почек и лишь умеренно повышенными уровнями натрийуретического пептида.
Как можно применить эти данные в клинической практике? На основании представленных данных у пациентов с низким риском, таких как те, которые были включены в описанное исследование, осторожная отмена петлевых диуретиков при соответствующем мониторинге представляется относительно безопасной (по крайней мере, в течение короткого периода времени).
Как можно применить эти данные в клинической практике? На основании представленных данных у пациентов с низким риском, таких как те, которые были включены в описанное исследование, осторожная отмена петлевых диуретиков при соответствующем мониторинге представляется относительно безопасной (по крайней мере, в течение короткого периода времени).
Возможный алгоритм принятия решения по оптимизации терапии диуретиками у отдельных пациентов показан на Рисунке 1. Неизвестно, какая доля пациентов с сердечной недостаточностью в обычной клинической практике может претендовать на такой протокол. Известно, что пациенты с хронической сердечной недостаточностью, которым не требуется постоянный прием петлевых диуретиков для поддержания клинической стабильного состояния, имеют благоприятный прогноз [11]. Было показано, что у пациентов с более высоким риском даже кратковременное прекращение терапии сердечной недостаточности приводит к повышению уровня натрийуретических пептидов и гемодинамическому застою, что указывает на критическую важность правильного выбора пациентов [12].
Кроме отбора пациентов, ключевым аспектом этого подхода является соответствующий мониторинг - предыдущие данные первоначального опыта применения спиронолактона при сердечной недостаточности показали, что лекарственные препараты, которые являются безопасными и эффективными в условиях тщательно контролируемого клинического исследования, в обычной клинической практике могут быть менее безопасными. [13] Наконец, в настоящее исследование не были включены пациенты с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса, поэтому полученные данные не следует экстраполировать на эту большую и растущую группу пациентов с сердечной недостаточностью.
Рисунок 1.
Предлагаемый алгоритм оптимизации терапии диуретиками у отдельных пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса.
В некоторых ситуациях оптимизация терапии диуретиками также может способствовать достижению более эффективной оптимизации медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, хотя этот аспект и не рассматривается в настоящем исследовании. Ранний клинический опыт применения сакубитрила-валсартана позволяет предположить, что уменьшение дозировки петлевого диуретика на 50% в начале лечения может помочь смягчить артериальную или ортостатическую гипотензию как ограничение терапии, особенно у пациентов с исходно более низким артериальным давлением.
Предлагаемый алгоритм оптимизации терапии диуретиками у отдельных пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса.
В некоторых ситуациях оптимизация терапии диуретиками также может способствовать достижению более эффективной оптимизации медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, хотя этот аспект и не рассматривается в настоящем исследовании. Ранний клинический опыт применения сакубитрила-валсартана позволяет предположить, что уменьшение дозировки петлевого диуретика на 50% в начале лечения может помочь смягчить артериальную или ортостатическую гипотензию как ограничение терапии, особенно у пациентов с исходно более низким артериальным давлением.
Напротив, начало терапии бета-адреноблокаторами лучше переносится при нормоволемии, чем при перегрузке объемом. Поэтому оптимальная терапия хронической сердечной недостаточности требует вдумчивого применения как научные данных, так и практических навыков. Использование диуретиков при сердечной недостаточности часто оказывается скорее практикой, чем наукой, но эти данные Rohde и его соавторов являются существенным вкладом в медленно растущий объем научной информации о правильном использовании диуретиков.
