ОКС. Рекомендации ACC/AHA 2025

Документ в первую очередь посвящен инфаркту миокарда 1-го типа, который характеризуется разрывом атеросклеротической бляшки и тромбозом коронарной артерии. Вопросы, связанные с инфарктом миокарда 2-го типа (вызванным дисбалансом между потребностью и доставкой) и инфарктом миокарда с интактными коронарными артериями (MINOCA), подробно описаны в клинических руководствах по боли в груди.

ОКС в РФ

В России ежегодно регистрируется около 500 тысяч случаев ОКС, из которых 150–180 тысяч — это инфаркты миокарда. Ситуация остается серьезной: около 30% случаев заканчиваются летальным исходом до госпитализации, а внутрибольничная летальность составляет 14–16%. Эти данные подчеркивают важность нового документа и необходимость внедрения современных подходов к диагностике и лечению ОКС.

Основа рекомендаций: данные последних научных исследований

При разработке обновленных рекомендаций был проведен комплексный поиск литературы с июля 2023 года по апрель 2024 года. Были проанализированы клинические исследования, систематические обзоры, метаанализы и другие доказательства, опубликованные на английском языке в таких базах данных, как MEDLINE (через PubMed), EMBASE, Cochrane Library, Agency for Healthcare Research and Quality и других избранных источниках, относящихся к данной теме.
Многие рекомендации из ранее опубликованных руководств были обновлены с учетом новых данных, а также созданы новые рекомендации, подтвержденные современными исследованиями. Это подчеркивает важность постоянного обновления клинических подходов на основе актуальных научных данных.

Основные изменения и их обоснование

Новый документ обновляет рекомендации ACC/AHA 2016 года, уделяя особое внимание продолжительности двойной антиагрегантной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Основные изменения включают: 

1. Повышение класса рекомендаций по внутрикоронарному исследованию до класса 1 (ранее класс 2A). Это изменение основано на новых рандомизированных исследованиях, которые продемонстрировали, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) под интракоронарным контролем улучшает клинические результаты по сравнению с ангиографическим контролем.
2. Включение использования внутрисосудистого микроаксиального насоса (Impella) при кардиогенном шоке, связанном с острым инфарктом миокарда (класс рекомендаций 2A). Рекомендация основана на исследовании DanGer Shoc, которое показало снижение смертности, но при этом зафиксировало значительный рост осложнений. Учитывая баланс пользы и риска, класс рекомендаций установлен как 2A. Это первый случай, когда механическое устройство поддержки кровообращения получает рекомендацию в руководствах.
3. Рекомендация тикагрелора или прасугреля вместо клопидогреля для пациентов с ОКС, которым предстоит ЧКВ. Новые данные подтверждают, что тикагрелор и прасугрель более эффективны в снижении риска ишемических событий по сравнению с клопидогрелем.

Другие изменения в рекомендациях по лечению

1. Двойная антиагрегантная терапия: Рекомендуется как минимум в течение 12 месяцев для пациентов с ОКС, не имеющих высокого риска кровотечения. Это изменение подчеркивает важность длительной антиагрегантной терапии для предотвращения повторных ишемических событий.
2. Статины: Высокоинтенсивная терапия статинами рекомендуется всем пациентам с ОКС с возможностью одновременного назначения эзетимиба. Это изменение основано на данных, подтверждающих, что комбинированная терапия статинами и эзетимибом более эффективно снижает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
3. Нестатиновые гиполипидемические препараты: Рекомендуются пациентам, уже принимающим максимально переносимые дозы статинов, у которых уровень холестерина ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л. К таким препаратам относятся эзетимиб, эволокумаб, алирокумаб, инклизиран и бемпедоевая кислота. В группе высокого риска целесообразно усилить гиполипидемическую терапию, если уровень холестерина ЛПНП составляет от 1,4 до < 1,8 ммоль/л.

Изменения в интервенционном подходе

1. Инвазивный подход: Рекомендован для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, имеющих промежуточный или высокий риск ишемических событий. Это изменение подчеркивает важность ранней реваскуляризации для улучшения прогноза.
2. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): Предпочтение отдается радиальному доступу перед бедренным для снижения риска кровотечений, сосудистых осложнений и смерти. Это изменение основано на данных, подтверждающих безопасность и эффективность радиального доступа. 
   

   Незначимые поражения коронарных артерий и частота инфарктов миокарда

   Результаты крупного анализа данных пациентов, получающих мед...

3. Внутрикоронарная визуализация: Рекомендуется для навигации при ЧКВ у пациентов с ОКС со сложными поражениями коронарных артерий. Это изменение подчеркивает важность точной диагностики и планирования вмешательства.

Заключение

Новые клинические рекомендации ACC/AHA по лечению острых коронарных синдромов (ОКС) представляют собой важный шаг вперед в улучшении результатов лечения пациентов. Врачам следует ознакомиться с обновленными рекомендациями и применять их в клинической практике для улучшения результатов лечения пациентов с ОКС