Дислипидемия. Рекомендации AACE 2025
Новое руководство AACE по лекарственному лечению дислипидемии: ключевые изменения и актуальные рекомендации
Основные изменения и их обоснование
Руководство было разработано многопрофильной рабочей группой экспертов на основе систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний и когортных исследований, проведенных с момента создания базы данных до 31 мая 2024 года. Оно включает 13 рекомендаций по фармакологическому лечению взрослых с дислипидемией, ориентированных на снижение риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ).
Методология GRADE: новшество и критика
Одним из самых значительных изменений в новом руководстве стало использование методологии GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations). Этот подход оценивает доказательства на уровне конкретных клинических исходов (например, снижение инфарктов или смертности), а не на уровне исследований в целом. Это позволяет более точно оценить баланс пользы и вреда для пациентов.
Преимущества GRADE:
- Прозрачность: Методология делает процесс разработки рекомендаций более прозрачным, так как все этапы оценки доказательств и формулирования рекомендаций четко документируются.
- Фокус на пациентах: Учет предпочтений пациентов и их ценностей делает рекомендации более практичными и применимыми в реальной клинической практике.
- Гибкость: GRADE позволяет адаптировать рекомендации к различным клиническим ситуациям и контекстам.
Критика и ограничения GRADE:
- Недостаток данных: В некоторых случаях GRADE выявила недостаток высококачественных доказательств, что привело к условным рекомендациям (например, по использованию инклизирана).
- Сложность внедрения: Использование GRADE требует значительных ресурсов и времени, что может быть ограничением для некоторых организаций.
Рекомендации по лечению
1. Целевые уровни ЛПНП:
- 2025: Для пациентов с высоким риском АССЗ целевой уровень ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л вместо более агрессивного <1,4 ммоль/л, рекомендованного в 2017 году. Это изменение связано с недостаточной доказательной базой для более низких целей.
- 2017: Рекомендовались более строгие цели <1,4 ммоль/л для пациентов с очень высоким риском АССЗ.
2. Новые препараты:
- Алирокумаб и эволокумаб (ингибиторы PCSK9) рекомендованы для пациентов, не достигающих целевых уровней ЛПНП на статинах или с их непереносимостью. Однако их использование ограничено из-за небольшой добавочной пользы в снижении сердечно-сосудистых событий.
- Бемпедоевая кислота рекомендована в дополнение к стандартной терапии для взрослых с АССЗ или с повышенным риском АССЗ.
3. Гипертриглицеридемия:
- Для взрослых с гипертриглицеридемией и АССЗ или с повышенным риском АССЗ предложено использование эйкозапентаеновой кислоты, но не комбинации эйкозапентаеновой кислоты и докозагексаеновой кислоты.
- Настоятельно рекомендовано не использовать ниацин из-за недостаточной доказательной базы.
Рекомендации по диагностике
1. Дополнительные исследования:
- Тесты на липопротеин(a), аполипопротеин B и кальций коронарных артерий рекомендованы только для пациентов с промежуточным риском АССЗ для уточнения риска. Эти тесты не рекомендованы для рутинного использования, так как они лишь незначительно повышают точность оценки риска.
- Эти показатели могут быть полезны для пациентов, которые хотят получить дополнительную информацию для принятия решения о лечении.
2. Индивидуализация лечения:
- Руководство акцентирует внимание на совместном принятии решений между врачом и пациентом, учитывая предпочтения пациентов, стоимость лечения и доступность препаратов.
Сравнение с российскими рекомендациями и рекомендациями ESC/EAS 2019
Российские рекомендации по лечению дислипидемии, разработанные Национальным обществом по изучению атеросклероза (НОА), а также рекомендации ESC/EAS 2019, во многом схожи с новым руководством AACE. Однако есть и различия:
1. Целевые уровни ЛПНП:
- В российских рекомендациях и рекомендациях ESC/EAS 2019 рекомендуется целевой уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л для пациентов с высоким риском АССЗ, но допускается более агрессивное снижение до <1,4 ммоль/л для пациентов с очень высоким риском.
- В российских рекомендациях и рекомендациях ESC/EAS 2019 алирокумаб и эволокумаб активно рекомендуются для достижения строгих целевых уровней ЛПНП у пациентов с очень высоким риском АССЗ, что отличается от нового руководства AACE, где их использование ограничено из-за небольшой добавочной пользы.
- В российских рекомендациях также подчеркивается ограниченная роль дополнительных тестов, таких как липопротеин(a) и кальций коронарных артерий, для рутинного использования.
Заключение
Новое руководство AACE по дислипидемии представляет собой важный шаг вперед в улучшении результатов лечения пациентов. Использование методологии GRADE позволило более точно оценить доказательства и сформулировать рекомендации, ориентированные на конкретные клинические исходы. Врачам следует ознакомиться с обновленными рекомендациями и применять их в клинической практике, учитывая индивидуальные особенности пациентов и доступность препаратов.
