Фракция выброса в диагностике ХСН. Консенсус HFA, HFSA и JHFS 2025
В апреле 2025 года Ассоциация сердечной недостаточности (HFA) Европейского общества кардиологов, совместно с Американским (HFSA) и Японским (JHFS) обществами сердечной недостаточности, опубликовала совместное клиническое консенсусное заявление, посвящённое пересмотру роли фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности.
Шаг 1. Экспресс-оценка
Обязательно:
Критические ситуации:
Сценарий:
Этот документ подчёркивает ограниченность традиционного подхода, основанного на единичных пороговых значениях ФВ, и предлагает перейти к более гибкой, динамической модели ведения пациента.
Авторы консенсуса подчёркивают, что ФВЛЖ — это не инструмент для постановки диагноза ХСН, а лишь один из параметров её стратификации после установления клинического диагноза.
Также акцентируется внимание на том, что начало терапии не должно зависеть от измерения ФВЛЖ, особенно в случае вновь выявленной ХСН с выраженной клинической картиной и повышенным уровнем натрийуретических пептидов.
Практический взгляд руководство
Фракция выброса: новые парадигмы
Что изменилось:
Что изменилось:
- Не диагнострует ХСН - только классифицирует уже установленный диагноз
- Динамика важнее разового значения - HFimpEF (рост ≥10% от ≤40%) требует продолжения терапии
- HFsnEF (ФВ >65%) - риск как при тяжелой HFrEF (особенно у женщин, при ХБП)
Клинический ориентир:
- "При NT-proBNP >400 пг/мл + симптомах - начинаем лечение ДО ЭхоКГ"
Алгоритм диагностики и лечения
Шаг 1. Экспресс-оценка
Обязательно:
- Ортопноэ, крепитация, набухшие яремные вены
- NT-proBNP (идеально - до диуретиков)
Важные нюансы:
| Ситуация | Влияние на NT-proBNP | Действия |
|---|---|---|
| Ожирение | Ложно ↓ на 30-50% | Использовать поправку: реальный уровень ≈ измеренный × 1,5 |
| ФП/ХБП | Ложно ↑ | Диагноз по клинике + ЭхоКГ |
| Пожилые | Референсы выше | Возрастные градации: >75 лет - порог 900 пг/мл |
Шаг 2. Старт терапии (в первые часы)
Без ожидания ЭхоКГ:
Без ожидания ЭхоКГ:
- Все случаи:
- Дапаглифлозин 10 мг/сут (или эмпаглифлозин 10 мг)
- Основание: снижает смертность при любой ФВ
- При застое:
- Фуросемид 20-40 мг + контроль диуреза/веса
- Важно: при ХБП могут потребоваться большие дозы
Шаг 3. Уточнение фенотипа (2-4 недели)
Ключевые параметры ЭхоКГ:
Ключевые параметры ЭхоКГ:
- ФВЛЖ с оценкой динамики
- E/e' >14 → диастолическая дисфункция
- Индекс LA объема >34 мл/м² → ремоделирование
Когда ФВЛЖ решает всё
Критические ситуации:
| Интервенция | Критерии | Особые указания |
|---|---|---|
| ИКД | ФВ ≤35% + симптомы | Обязателен холтер: оценка ЖЭ >10% |
| CRT | ФВ ≤35% + QRS ≥150 мс + ЛНПГ | Лучший эффект при QRS >180 мс |
| Отмена терапии | HFimpEF (ФВ >40%) | Риск рецидива при отмене β-блокаторов/ARNI |
HFsnEF (ФВ >65%):
- Чаще у женщин 70+ лет с гипертрофией ЛЖ
- Тактика: контроль АД + SGLT2i + мониторинг функции почек
Сложные случаи: "А если ничего не сходится?"
Сценарий:
- Типичные симптомы, но ФВ 50-55% и NT-proBNP 250 пг/мл
Алгоритм действий:
- Исключить альтернативы: ХОБЛ, анемия, ТЭЛА
- Провести стресс-ЭхоКГ: патологический рост E/e' при нагрузке → HFpEF
- Эмпирически назначить SGLT2i + низкие дозы диуретиков при застое
- Повторить биомаркеры через 1 мес
