Неосложненный аппендицит у детей. Оперировать или нет?
Как показало проспективное когортное исследование выбора пациентов, которое было опубликовано онлайн в журнале JAMA Surgery, большинству детей с неосложненным аппендицитом, у которых изначально был сделан выбор в пользу консервативного лечения этого состояния, удалось избежать операции в течение 1 года. При этом члены тех семей, которые сделали изначально выбор в пользу лечения аппендицита у ребенка антибиотиками, говорили о том, что сделать такую попытку стоило, даже в тех случаях, когда антибиотики не работали, и ребенку все же приходилось делать аппендектомию. Если попытка консервативного лечения была успешной, пациентам удавалось избежать рисков операции и анестезии, и они быстро возвращались к своим обычным занятиям.
В данное исследование вошли 102 пациента в возрасте от 7 до 17 лет, у которых был диагностирован неосложненный острый аппендицит в период с 1 октября 2012г. по 6 марта 2013г. Из них у 37 детей был сделан выбор в пользу консервативного ведения, а 65 предпочли операцию. Первичной конечной точкой исследования была частота успеха консервативной тактики через 1 год, при этом успех определялся как отсутствие аппендэктомии в течение года. Вторичные конечные точки включали в себя сравнения частоты осложненного аппендицита, длительности болезни ребенка, длительности нетрудоспособности родителей и медицинских затрат в течение 1 года. Осложненный аппендицит определялся как разорвавшийся, перфорированный или гангренозный аппендикс по патоморфологическим данным.
Частота успеха безоперационного лечения при выписке из стационара, через 30 дней и через 1 год составила, соответственно, 94,6% (95% доверительный интервал [ДИ], 81,8% - 99,3%; 35 из 37 детей), 89,2% (95% ДИ, 74,6% - 97,0%; 33 ребенка из 37) и 75,7% (95% ДИ, 58,9% - 88,2%; 28 детей из 37). Общая частота успеха консервативной тактики через 21 месяц наблюдения (медиана) составила 75,7% (28 из 35 детей).
В группе консервативного лечения по сравнению с аппендэктомией оказалась более длительной продолжительность госпитализации (медиана 37 часов [интерквартильный размах (ИКР), 29 – 41 час] по сравнению с 20 часами [ИКР 15 – 30 часов], соответственно; P < 0,001). Два пациента из этой группы были в течение 30 дней повторно госпитализированы с аппендицитом, и им была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Частота осложненного аппендицита через 1 год между двумя группами достоверно не различалась и составляла 2,7% (1 ребенок из 37), если исходно пытались обойтись без операции, и 12,3% (8 из 65 детей) в той группе, где выбор был сделан в пользу операции (P = 0,15).
Через 1 год частота послеоперационных осложнений у тех, кто выбрал операцию, составила 7,7% (пятеро из 65 пациентов), при этом у двоих речь шла о серьезных осложнениях (одна повторная госпитализация, одна повторная операция). У тех детей, у кого была сделана попытка консервативного лечения, но потом все же пришлось сделать аппендэктомию, ни одного случая послеоперационных осложнений не было.
Через 1 год в двух группах были примерно одинаковые оценки связанного со здоровьем качества жизни. Консервативное лечение ассоциировалось с достоверно меньшей частотой дней нетрудоспособности в течение 1 года по сравнению с операцией (медиана 8 дней [ИКР, 5 – 18 дней] и 21 день [ИКР, 15 – 25 дней], соответственно; P < 0,001).
Также безоперационное лечение ассоциировалось с более низкими общими показателями медицинских затрат в связи с острым аппендицитом через 1 год по сравнению с операцией (медиана, 4219 долларов США [ИКР, 2514 – 7795 долларов] и 5029 долларов США [ИКР, 4596 - 5482], соответственно; P = 0,01). Анализ чувствительности, выполненный для экономических показателей, также показал, что общие медицинские затраты в связи с острым аппендицитом через 1 год остались достоверно ниже в группе безоперационного лечения по сравнению с операцией (медиана, 4219 долларов США [ИКР, 2691 – 6536 долларов] и 4992 доллара [ИКР, 4688 – 5636 долларов], соответственно; P = 0,01).
Как говорится в сопровождающем статью комментарии, идея, что предоставление пациенту выбора служит ему поддержкой и повышает удовлетворенность оказанием помощи, хорошо доказана, однако остается нерешенным вопрос, в каких случаях пациенты должны иметь выбор. На данный момент возможность такого выбора уже доказана для ряда областей медицины и клинических состояний. Первым этапом доказательства возможности безопасного выбора должно быть подтверждение существования вариантов лечения с эквивалентными результатами. Тем не менее, бывает сложно найти баланс между предвзятостью врача и предвзятостью пациента, особенно когда предвзятость врача основывается на его личном опыте и комфорте, которые могут цениться им больше, чем предпочтения пациента. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, прежде чем можно будет окончательно отказаться от ответственности за выбор тактики в пользу пациента. Кроме того, следует понимать, что существует довольно много пациентов, которые до сих пор считают, что врач должен оставаться врачом, а не каким-то человеческим воплощением интернет-поисковика.
.
