Абсцесс мягких тканей. Нужна ли системная антибиотикотерапия после вскрытия?
В журнале New England Journal of Medicine были опубликованы онлайн результаты двойного-слепого рандомизированного контролируемого исследования, проведенного группой исследователей из Медицинского центра Чикагского университета при поддержке Национального института здоровья США. Было показано, что в тех случаях, когда инфекция была вызвана золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), назначение пациентам после вскрытия и дренирования простого абсцесса клиндамицина или комбинации триметоприма и сульфаметоксазола (ТМП-СМК) обеспечивает более высокую частоту излечения, чем одно только вскрытие и дренирование абсцесса. Клиндамицин снижал частоту рецидивов по сравнению с ТМП-СМК или плацебо практически в два раза, однако он также вызывал примерно в два раза больше нежелательных явлений. Совокупные данные этого исследования и еще одной работы, опубликованной Talan и соавт. ставят под сомнение популярное представление о том, что присоединение системной антибактериальной терапии после вскрытия и дренирования абсцесса не влияет на частоту успеха. При этом следует иметь в виду, что эта устоявшаяся точка зрения опиралась, главным образом, на мнение экспертов или на более мелкие исследования, не обладающие достаточной статистической мощностью для того, чтобы делать вывод о не меньшей эффективности одной тактики по сравнению с другой, и в целом с менее качественной методологией.
Еще один интересный аспект данной работы заключался в том, что у тринадцати участников был выделен резистентный к клиндамицину S. aureus, и у тех из них, кто попал в группу клиндамицина, частота излечения была аналогичной результатам в группе плацебо. Это подчеркивает клиническую значимость определяемой in vitro резистентности к клиндамицину.
Исследователи включили в общей сложности 786 участников из шести академических медицинских центров в США – из вышеупомянутого медицинского центра Чикагского университета, городской больницы Сан-Франциско, медицинского центра «Harbor-UCLA» Калифорнийского университета в Лос-Анжелесе, медицинского центра Вандербильтского Университета в Нэшвиле, Вашингтонского университета в Сент-Луисе и Университета Эмори в Атланте. 64,2% включенной популяции представляли взрослые пациенты, а 35,8% – которые при анализе подразделялись на три возрастные категории (<1 года, 1-8 лет, 9-17 лет). У всех участников были кожные абсцессы диаметром до 5 см, со средней глубиной 1,64 см и средней площадью 3,89 см2. У 44,6% пациентов диаметр абсцесса не превышал 2 см.
Всем пациентам в соответствии со стандартами лечения было произведено вскрытие и дренирование абсцесса, после чего исследователи случайным образом распределили их на три группы. 266 участников из первой группы должны были в течение 10 дней получать клиндамицин (300 мг три раза в сутки), 263 пациентам из второй группы на тот же срок был назначен препарат ТМП-СМК Бактрим (80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола два раза в сутки), а 257 человек из третьей группы принимали плацебо. Рандомизация также была стратифицирована по наличию возможности хирургического дренирования абсцесса, размерам абсцесса, количеству очагов кожной инфекции и присутствию негнойного целлюлита.
У двух третей (67%) участников абсцессы были вызваны S. aureus, при этом практически в половине случаев (49,4%) это был метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA). Среди других участников у 13,2% были выделены коагулазонегативные стафилококки, у 6,9% - различные виды стрептококков, а у 15% – другие микроорганизмы.
Через десять дней после окончания лечения по данным анализа всех рандомизированных пациентов (intent-to-treat) у 83,1% участников из группы клиндамицина и у 81,7% пациентов, которые получали ТМП-СМК, было зафиксировано излечение, при этом в группе плацебо частота излечения составила 68,9% (P <0,001 для обоих сравнений между антибиотиком и плацебо).
В анализе тех пациентов, которые фактически получали лечение в соответствии с протоколом, частота излечения составила 92,9% в группе клиндамицина, 92,7% в группе ТМП-СМК и 80,5% в группе плацебо. Частота излечения была достоверно выше у тех детей, которые получали клиндамицин, чем у тех маленьких пациентов, которые получали ТМП-СМК или плацебо.
Среди пациентов, у которых был выделен MRSA, между антибиотиками не отмечалось достоверных различий, и частота излечения составила 81,7% для клиндамицина и 84,6% для ТМП-СМК (P = 0,63). Тем не менее, оба эти показателя были достоверно выше, чем в группе плацебо (62,9%; P ≤ 0,001).
Превосходство клиндамицина наблюдалось, главным образом, у лиц с чувствительным к метициллину S aureus, у которых он обеспечивал 89,1% частоту излечения, тогда как на фоне ТМП-СМК были излечены 79,6%, а на фоне плацебо – 65,9%. Как уже говорилось выше, тринадцать пациентов были инфицированы резистентным к клиндамицину S. aureus. Следует отметить, что среди тех пациентов, у которых не было выделено золотистого стафилококка, не было отмечено никаких значимых различий частоты излечения между группами лечения.
При более долгосрочном наблюдении (через один месяц) в популяции анализа intent-to-treat выздоровление без рецидивов сохранялось у 78,6% пациентов в группе клиндамицина, 73% в группе ТМП-СМК и у 62,6% участников в группе плацебо. Частота рецидивов среди тех, кто был исходно излечен, составила 6,8% в группе клиндамицина по сравнению с 13,5% в группе ТМП-СМК (P = 0,03) и 12,4% в группе плацебо (P = 0,06).
Несмотря на то, что результаты этого исследования противоречат действующим рекомендациям и стандартам лечения, говорящим, что в большинстве таких случаев в антибиотиках нет необходимости, скорее всего, они будут способствовать закреплению уже сложившейся практики, поскольку среди практических врачей популярна точка зрения, что антибактериальная терапия обеспечивает все же несколько более надежные результаты. При этом выбор конкретного антибиотика, видимо, будет определяться локальными паттернами антибиотикорезистентности.
Несмотря на продемонстрированное преимущество антибиотиков, авторы работы призывают к осторожной интерпретации этих данных, поскольку антибактериальная терапия также была сопряжена с более высоким риском побочных эффектов. В частности, у пациентов с повышенным риском нежелательных явлений, например, с перенесенным псевдомембранозным колитом в анамнезе, возможно, будет более оправданным выбор более пристального наблюдения в сочетании с более агрессивным подходом к дренированию. В данной работе частота нежелательных явлений в группе клиндамицина была в два раза в выше (21,9%), чем в группе ТМП-СМК (11,1%) или в группе плацебо (12,5%). Наиболее частыми нежелательными явлениями были диарея и тошнота, которые во всех случаях проходили без последствий. Случаев Clostridium difficile зарегистрировано не было.
Кроме того, прежде чем можно будет говорить об изменении существующих рекомендаций, будет необходимо проанализировать экономическую эффективность антибактериальной терапии и другие дополнительные параметры, например, риск формирования резистентности и качество жизни пациентов, а также целесообразность выделения подгрупп с более высоким риском осложненного течения инфекции.
.
