Новая классификация болезней печени. Практический взгляд и размышлизмы

Сначала — общая классификация (очень коротко)

SLD (steatotic liver disease) — «зонтик» для болезней со стеатозом.

• MASLD — стеатоз + ≥1 кардиометаболический фактор и алкоголь <20 г/сут (жен), <30 г/сут (муж).
• MASH — воспалительный вариант MASLD (аналог прежнего NASH).
• MetALD — MASLD при умеренном алкоголе: жен 20–50, муж 30–60 г/сут.
• ALD — потребление выше порогов MetALD.
• SLD специфической этиологии — лекарственные, генетические и др.

Старая ⇄ новая: NAFLD → MASLD; NASH → MASH; ALD сохраняется; «смешанный» фенотип теперь называется MetALD.

Термин на УЗИ: «жировой гепатоз» — устоявшийся клинико-бытовой синоним стеатоза печени.

Как это работает на приёме: короткая история

Пациент приходит с результатами. В заключении УЗИ — «жировой гепатоз (стеатоз печени)». Раньше мы писали «NAFLD» и начинали длинный разговор «не пить». Теперь логика проще и удобнее: смотрим не на отсутствие алкоголя, а на наличие метаболической дисфункции.

Два вопроса, которые расставляют всё по местам

1) Есть ли метаболические факторы?
СД2/предиабет; избыточная масса/ожирение (ИМТ ≥25; для многих азиатских популяций — ≥23); АГ; ТГ↑ или низкий ЛПВП.

2) Сколько алкоголя в граммах в сутки?
Считаем в граммах этанола (а не «редко/часто»). Быстрые ориентиры:
вино 150 мл 12% ≈ 14 г; пиво 0,33 л 5% ≈ 13 г; крепкое 40 мл 40% ≈ 12,6 г.

Формула: граммы = объём (мл) × крепость (%) × 0,8 / 100.

Решение:

• Ж<20 г/сут, М<30 г/сут при наличии метаболики → MASLD.
• Ж 20–50; М 30–60 г/сут при метаболике → MetALD.
• Выше этих порогов → ALD (даже при наличии метаболики).
• Если метаболики нет и алкоголя мало — ищем другие причины стеатоза (лекарственные, генетические, вирусные и др.).

Что делаем дальше. Всего три шага

Шаг 1. Оцениваем фиброз

Считаем FIB-4 = (Возраст × AST) / (Тромбоциты × √ALT). Онлайн-калькулятор FIB-4. 

Пороговые ориентиры: <1,3 — низкая вероятность значимого фиброза; 1,3–2,67 — «серая зона»; >2,67 — вероятны F3–F4.

У пациентов ≥65 лет низкий порог практично сдвигаем к ~2,0. При промежуточном/высоком FIB-4 направляем на эластографию (FibroScan/VCTE): грубо >8 кПа — вероятен ≥F2; ≥12–15 кПа — возможен F4 (учитываем воспаление/ХСН).

Неинвазивный онлайн-индекс для первичного отбора риска F3–F4 при MASLD/NAFLD. Введите возраст, AST, ALT, тромбоциты — получите расчёт и интерпретацию. Быстро, без дополнительных тестов. Перейти к FIB-4 — калькулятор фиброза печени     

Шаг 2. Оцениваем сердечно-сосудистый риск

MASLD — системное состояние; риск MACE (инфаркт, инсульт, СС-смерть) выше. Считаем 10-летний риск (SCORE2/ASCVD).

У высокорисковых по показаниям добавляем кальциевый скор (CAC): 0 — низкий риск; 100–399 — промежуточный; ≥400 — высокий. Если нужен анализ просвета/стенозов — КТ-коронарография.

Шаг 3. Назначаем терапию

• –5–10% массы — самый сильный «печёночный» эффект немедикаментозно.
• Лечим метаболические факторы: статины, контроль АД, сахар.
• При СД2/ожирении рассматриваем GLP-1RA (напр., семаглутид) и ингибиторы SGLT2 (напр., дапаглифлозин): доказанная кардио-/нефропротекция; печёночные плюсы вероятны. Это не «таблетка от жира», а часть общей стратегии риска.

Важное: Статины при неалкогольном стеатогепатите

• Алкоголь занижается. Если анамнез не сходится с клиникой/биохимией, подключаем объективные маркёры: PEth (фосфатидилэтанол в крови, прямой след регулярного употребления за недели) и/или EtG (этилглюкуронид, моча/волосы; фиксирует эпизоды). Быстрый фильтр — AUDIT-C (3 вопроса; обычно ≥3 баллов у женщин, ≥4 у мужчин). Часто после верификации фенотип меняется с MASLD на MetALD/ALD — и тактика тоже.
• Онкориск не только при циррозе. При MASLD/особенно MASH гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК, hepatocellular carcinoma, HCC) возможна без цирроза, нередко выявляется поздно. Универсального скрининга ГЦК при нецирротическом MASLD пока нет; настороженность выше у пациентов с F3+, СД2 и ожирением.
• «Выгоревший» стеатоз при циррозе. Жира может стать <5%, и количественно он «исчезает». Фенотип сохраняем в диагнозе: «цирроз на фоне MASLD (burnt-out)» + стадия/осложнения.

Итог — как быстро запомнить:

1. Сначала — классификация (SLD → MASLD/MASH/MetALD/ALD).
2. В кабинете — два вопроса: метаболика есть? сколько граммов алкоголя?
3. Затем — два действия: FIB-4 → VCTE и стратификация СС-риска (± CAC/КТ-КАГ).
4. Лечим системно: печень + метаболизм + сосуды.

Именно к этому подводила в своём докладе Мария Эффенбергер: новая номенклатура делает практику проще и удобнее — меньше спорим о терминах, больше управляем риском пациента. Ранее мы публиковали материал на эту тему: MASLD (метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени, МАЖБП) и диабет: консенсусный отчёт ADA 2025 года