Консенсус по неразорвавшимся внутричерепным аневризмам 2014
Помимо размера аневризмы и ее расположения, существует множество других факторов, которые необходимо учитывать при принятии решения о тактике лечения пациента с внутричерепной аневризмой— согласно опубликованному недавно новому Консенсусу.
В документе, опубликованном в бумажной и электронной версии журнала марта 2014 года, содержится коллегиальное решение 39 главных мировых экспертов этой области.
"Естественное течение неразорвавшихся внутричерепных аневризм — до сих пор остается неясным, а потому показания к профилактической операции по поводу аневризмы — довольно спорные", - пишет один из соавторов Консенсуса, Nima Etminan, MD (Дюссельдорф, Германия)
"Существует острая необходимость в создании клинического руководства, которое позволило бы врачам надежно консультировать пациентов с неразорвавшимися аневризмами, и рекомендовать каждому из них оптимальную тактику", - считает он. "Для решения этой проблемы мы созвали большую группу всемирно известных цереброваскулярных экспертов из разных стран и континентов, и постарались выработать оптимальные рекомендации тактики лечения таких пациентов, в зависимости от ключевых факторов риска, имеющихся у них".
Они использовали метод консенсуса Delphi, в котором специалисты рекомендуют определить наличие нескольких факторов, и уже основываясь на сочетании этих факторов — планировать лечебную тактику.
Комплексный гайдлайн для врачей по внутричеперным аневризмам
Доктор Etminan говорит: "Наш документ является для врачей инструментом, с помощью которого они могут вычислять риск самопроизвольного разрыва аневризмы, а также риск операционных осложнений . На данный момент его можно использовать как гайдлайн, однако не следует забывать, что это всего лишь мнение экспертов, а не научно-обоснованное клиническое руководство в строгом смысле этого слова, а значит требуется проведение дальнейших исследований, и их результаты могут кардинально изменить подходы к этой патологии в будущем".
"Мнение экспертов и научные доказательства — это вовсе не одно и то же. Но когда объективных исследований недостает, в таких спорных вопросах нужно иметь хотя бы мнение экспертов, потому что иначе у нас вовсе не будет никакого ориентира в лечении таких больных", - добавил он.
Он отметил также, что частота выявляемости аневризм велика в группе пациентов с головной болью — только потому, что такие пациенты чаще попадают на визуализирующие обследования полости черепа. Однако, мелкие аневризмы, как правило, бессимптомны, и частота их в общей популяции — неизвестна.
По его словам, многие врачи считают, что основными свойствами неразорвавшейся аневризмы, которые следует принимать во внимание, являются размер аневризмы и ее местоположение. Одно из крупнейших проспективных исследований по оценке риска разрыва аневризм обнаружило, что аневризмы менее 7 мм в диаметре имеют очень низкий риск разрыва. Основываясь на этом исследовании, некоторые врачи рассматривали этот размер как некий порог, при превышении которого он были склонны оперировать аневризму.
Однако, и мелкие аневризмы нередко являются причиной развития субарахноидального кровоизлияния (САК), поэтому фактор размера аневризмы — явно недостаточен, и требуется учет иных факторов, которые способны увеличивать риск разрыва аневризмы. Некоторые из этих факторов риска на данный момент являются очевидными, другие только изучаются.
Основные факторы, которые требуют учета при решении вопроса о необходимости операции при внутричерепной аневризме
- Возраст пациента и ожидаемая продолжительность жизни;
- Сопутствующие заболевания;
- Предрасполагающие заболевания (субарахноидальное кровоизлияние из другой аневризмы в анамнезе, семейный анамнез неразорвавшихся внутричерепных аневризм или САК, курение);
- Расположение аневризмы, ее размер и морфология;
- Данные о росте аневризмы, или появлении новых аневризм у ранее обследованного пациента;
- Клинические проявления (парезы черепно-мозговых нервов, тромбоэмболические осложнения и тд;
- Лечение другого заболевания, усугубляющее риск разрыва аневризмы.
Доктор Etminan пояснил пункт о продолжительности жизни: если даже риск разрыва аневризмы в ближайшие 5-10 лет крайне невелик, то оценить его на ближайшие 30-40 лет не представляется возможным. Таким образом, более молодой пациент имеет более высокий риск разрыва аневризмы в течение его жизни, и поэтому является более приоритетными кандидатом на операцию. Точно так же пациенты преклонного возраста, у которых велик риск скорого разрыва аневризмы — будут в приоритете над остальными больными.
Говоря о прогнозах темпов роста аневризм, доктор Etminan подчеркнул, что это весьма проблематичная область. "Мы должны прогнозировать рост аневризм по серии снимков, но проблема в том, что аневризмы растут вовсе не линейно. Скорее манеру их роста можно назвать «эпизодической». Как минимум у некоторых аневризм наблюдаются т.н. «вспышки роста», после которых наступает эпизод стабильности. Поэтому рост аневризмы сам по себе еще не является показателем нестабильности".
"Если аневризма обнаруживается при сканировании мозга - мы советуем врачу направить пациента к специалисту по цереброваскулярной патологии, который сможет принять обоснованное решение о дальнейшей тактике лечения такого пациента".
