Современный врач. О проблеме снижения качества физикального обследования

К врачам одной из больниц в Северной Калифорнии обратилась 40-летняя женщина с огромными цифрами артериального давления. Они заподозрили наличие тромба в сосудах легких и назначили компьютерную томографию грудной клетки. К их огромному удивлению, КТ выявила вовсе не тромб, а крупные злокачественные опухоли в обеих молочных железах пациентки, с обширным метастазированием по всему телу. 

Если бы эти врачи просто провели пальпацию молочных желез женщины, то они легко обнаружили бы опухоль. Точно также могли бы выявить рак груди у этой пациентки и те врачи, которые наблюдали ее в течение нескольких госпитализаций за последние два года, то есть тогда, когда рак еще мог бы быть излечим.

...Мужчина средних лет поступил в отделение неотложной помощи в Сиэтле в третий раз за последние шесть недель, с типичной картиной цирроза печени, в том числе с симптомами отека ног и увеличения живота. Еще до неотложного отделения он довольно долгое время получал препараты против цирроза печени на амбулаторном этапе. 

Однако пожилой доктор, осмотревший его на этот раз, обнаружил малозаметный симптом совсем другого заболевания: он заметил частую пульсацию вен шеи с диастолическим коллапсом. Так он понял, что проблемы пациента вовсе не в его печени, а в его сердце: у пациента оказался констриктивный перикардит, серьезное заболевание, которое требует хирургического вмешательства; а изменения в печени – были вторичны. 

Оба этих случая являются примерами явления, о котором с тревогой давно говорят некоторые видные медицинские педагоги: медицина становится все более ориентирована на технологические новинки, а умение врачей ставить диагнозы без высокотехнологичного оборудования, только на основании полноценного и внимательного физикального осмотра - постоянно снижается. Врачи перестали обращать внимание на простые симптомы, такие как состояние кровеносных сосудов сетчатки глаза, особенности походки пациента или осмотр его ногтей, а между тем именно в этой области нередко лежат ценные подсказки начинающихся тяжелых заболеваний пациента.

За последние несколько десятилетий базовые навыки диагностического осмотра пациента, которые когда-то были краеугольным камнем медицины, уходят на второй план, их настойчиво вытесняют дорогостоящие и высокотехнологичные методы современной диагностики. 

"Многие современные врачи недооценивают медицинский осмотр, считают его малозначимым", - говорит Salvatore Mangione, преподаватель терапии в медицинском колледже Джефферсона в Филадельфии.

В 2012 году в своей статье в Cleveland Clinic Journal of Medicine, доктор Mangione писал, что он видел "много случаев, когда высокие технологии, при отсутствии базовых «прикроватных навыков», направляли врачей по ложному пути, который наносил вред больному, и заканчивался тем, что в работу вступал хирург, нередко - адвокат, и иногда даже гробовщик". 

Для решения этой проблемы среди практикующих врачей сейчас проводятся обучающие программы, на которых учат физикальному обследованию пациента, называемому также "прикроватной медициной", где врачам рассказывают, как ставить диагноз, пользуясь только своими органами чувств. Эти программы основаны на убеждении, что эти навыки физикального осмотра являются важным дополнением к высоким технологиям, и могут повысить точность диагностики, снизить объем ненужного и дорогостоящего дополнительного обследования, и способствуют лучшему контакту между пациентами и врачами. Ведь не секрет, что многие врачи большее количество своего времени проводят, глядя на экран своего компьютера, а не на пациентов, которых они лечат.

Например, такие программы призваны обучить врачей использовать стетоскоп - чтобы отличить серьезные сердечные проблемы от гораздо более распространенных доброкачественных шумов в сердце.

Терапевт и автор мировых бестселлеров по пропедевтике, доктор Abraham Verghese, является одним из создателей программы  Stanford Medicine 25. Эта программа представляет собой 25 базовых навыков физикального обследования, которые непременно должен знать и уметь выполнять врач любой специальности. К ним относится, например, обследование увеличенных лимфатических узлов, изучение рефлексов лодыжек и обследование состояния коленного сустава. 

"Ведь это так просто - сперва нужно срывать низко висящие плоды, и только потом лезть на вершину дерева! Качественно проводя физикальное обследование мы, не только будем спасать жизни пациентов, как спасли бы жизнь этой женщины с раком молочных желез, но и будем экономить их деньги, не подвергая тяжелым финансовым издержкам без крайней на то необходимости", - говорит Verghese. Кроме того, по его мнению, физический контакт с руками врача является важнейшим фактором, формирующим доверие пациента и успокаивающим его. Ведь одной из самых частых жалоб пациентов в последнее время становится фраза "доктор даже ни разу не прикоснулся ко мне".

Чрезмерная технологичность медицины имеет серьезные побочные эффекты. "Если вы придете к нам в больницу с отрубленным пальцем, то никто не поверит вам, пока не получит результаты КТ, МРТ и консультацию ортопеда", - мрачно шутит он.  

Однако некоторые эксперты сомневаются, что возрождение детальнейшего физикального обследования является лучшим подходом к пациенту в 21 веке. Robert Wachter, бывший председатель Американского совета по терапии, сказал, что он разделяет озабоченность доктора Verghese снижением качества базовых клинических навыков врачей. Но Wachter добавил, что он не считает "ренессанс средневекового медицинского осмотра" оптимальным выходом из сложившейся ситуации.

"Учитывая те затраты времени и сил, которые необходимы для подготовки современного врача, физикальный медицинский осмотр несколько утрачивает свою ценность, по сравнению, скажем, с умением общаться или анализировать медицинские данные", - сказал Wachter. "В условиях ограниченных ресурсов мы должны сделать некоторый выбор".

Все понимают, что технологический взрыв, который начался с 1980-х годов, привел к упадку "прикроватных" навыков.

Главными причинами этого являются:

1. страховка, щедро оплачивающая медицинские тесты, но уделяющая весьма мало внимания тщательному и трудоемкому сбору анамнеза и физикальному осмотру;
2. постоянно растущее бремя медицинской документации, которое обязан вести лечащий врач;
3. большая нагрузка на врача и малый объем времени, выделяемый медицинскими нормативами на одного пациента. 
   

   Электронные (дистанционные) консультации врачей. Результаты исследования

   Электронные консультации узких специалистов не только помога...

Поколение влиятельных наставников, которые учили студентов, прежде всего, физикальному обследованию, уходит на пенсию. Даже такая форма обучения студентов, как демонстрация симптомов на примере конкретных пациентов, то есть самый действенный способ передать навыки физикального осмотра врачам-неофитам, постепенно уходит в прошлое. Обучение молодых врачей сместилось от кровати пациента к конференц-залам, в которых медицину изучают по тестам и графикам, а вовсе не на примерах пациентов с типичными симптомами. 

"Физикальное обследование уходит в прошлое еще и потому, что современные технологии считаются куда более объективными", - говорит Steven McGee, профессор медицины в Университете Вашингтона, и автор недавно опубликованного учебника по пропедевтике, основанной на принципах доказательной медицины. 

По утверждению профессора McGee, современные исследования свидетельствуют, что результаты физикального обследования могут быть даже более точны, чем результаты высокотехнологичных медицинских методов. Показательный пример: два исследования с участием 185 пациентов с острым головокружением обнаружили, что определение специфических аномальных движений глаз является более точным методом дифференциальной диагностики тяжелого инсульта от не угрожающих жизни проблем внутреннего уха, нежели ранее проведение МРТ. 

"Огромное количество высоких технологий, которые теперь должен освоить современный врач, вытеснили подробный физикальный осмотр", - говорит он. "Однако существует гигантская часть диагностики, которая все еще очень зависит от того, что мы обнаруживаем у пациента с помощью прямого контакта и наших органов чувств".

"Многих это удивит, но для львиной доли болезней постановка диагноза с помощью физикального обследования куда более точна, чем с помощью высокотехнологичных методов. К таким болезням относятся, например, болезнь Паркинсона, опоясывающий герпес, лекарственная сыпь и уже упомянутый здесь констриктивный перикардит", - добавил он.

"В наши дни студенты-медики часто тренируются друг на друге, то есть один студент играет роль пациента и пытается изобразить симптомы болезни, а другие проводят его физикальный осмотр", - говорит доктор Poonam Hosamani, только что окончившая врачебный институт и приступившая к самостоятельной практике. 

Hosamani сказала, что в конце ее обучения она привела на занятия своего мужа, у которого развился острый артрит коленного сустава. Многие студенты сказали ей, что они никогда не видели пациента с заболеванием колена и горячо поблагодарили ее за предоставленный им опыт. "Чрезвычайным упущением современной системы обучения врачей в США является тот факт, что они почти не видят реальных пациентов до момента начала личной врачебной практики. Это не только лишает их представления о том, какую важную информацию, нужную им для постановки диагноза, они могут получить из сбора анамнеза и физикального осмотра, но и мешает формированию навыков общения с больным человеком. 

Терапевт John Kugler, доцент медицины в Стэнфордском университете, подтверждает: студенты-медики отрабатывают физикальные навыки в отрыве от реальных пациентов. "Их учат тому, куда положить руки, как нажимать, где и что выслушивать, но при отсутствии реального пациента - этим навыкам не на что опереться, это словно тело без скелета", - говорит он.

W. Reid Thompson, детский кардиолог, основал сайт, который предоставляет возможность услышать, как звучит здоровое сердце, и как звучит сердце людей с имеющих структурные аномалии (пороки). Сайт содержит записи аускультации сердец более 1300 людей, и предназначен, среди прочего, снизить частоту назначений врачами эхокардиограмм, которые стоят до $ 900 за одно исследование. 

По словам доктора Thompson, шумы в сердце встречаются с частотой от 60% до 70% среди общего количества детей, но лишь 1% этих сердечных шумов связан с реальными проблемами. Умение отличать "невинные" шумы от шумов при пороках сердца, по его словам, является важным навыком для всех врачей, а не только для кардиологов. Современные исследования подтвердили, что подготовленные врачи способны безошибочно исключать наличие пороков сердца в большинстве случаев, основываясь только на внимательной аускультации сердечных шумов. 

Несмотря на то, что современные врачи опираются на множество сложных диагностических тестов, аускультация остается "одним из основных клинических навыков", говорит доктор Thompson. "Каждый день я подхожу к пациенту, и начинаю свой осмотр с аускультации. 

В своем недавнем эссе, Arnold Relman, бывший редактор New England Journal of Medicine, описал несколько месяцев своей жизни, которые он провел летом прошлого года в Массачусетском госпитале, после того как сломал себе шею при падении, едва не лишившем его жизни. "Врачи теперь проводят больше времени со своими компьютерами, чем у постели больного", - пишет Relman, почетный профессор медицины в Гарварде. Он пишет, что ежедневные записи врача о его состоянии включали в себя кратчайшее описание его самочувствия и общего вида, зато "изобиловали подробными описаниями результатов проведенных тестов и данных с устройств мониторинга". Визиты докторов к нему были "редкими и крайне непродолжительными".

McGee заявил, что однажды стал свидетелем случая, когда молодой врач, лечивший пациента с высокими пиками лихорадки, отчаянно рылся в электронных медицинских записях пациента в поисках причины, вместо того, чтобы пройтись по коридору до его палаты и увидеть причину воочию: у пациента воспалилась вена, в которой стоял периферический катетер. 

"В большинстве современных больниц среднее количество времени, которое врач отводит непосредственно общению и осмотру пациента, не превышает четырех минут", - говорит Brendan Reilly, заместитель директора Пресвитерианской больницы в Нью-Йорке. Тщательное обоснование необходимости проведения дополнительных методов исследования данными физикального осмотра - уходит в прошлое; теперь именно дополнительные методы исследования становятся основным источником информации о пациенте. Все перевернулось с ног на голову, мы дошли до того, что нередко подвергаем пациента не только дорогостоящим, но и опасным для него диагностическим процедурам, даже в тех случаях, когда это было совершенно излишним. 

"Доктора, которые обучались за пределами США, бывают нередко гораздо более хорошими клиницистами, нежели молодые американские врачи", - говорит Reilly. Они или изначально обучены, или вынуждены условиями труда - меньше полагаться на высокие технологии и дополнительные методы обследования, и больше опираться на свои навыки физикального обследования.

«Нынешняя медицинская система порой настолько смешна, неэффективна и экономически неоправданна, что мы просто обязаны заново обучаться некоторым "устаревшим" навыкам», - заключает он. 

Некоторые компоненты физикального обследования хорошо знакомы современному врачу, например аускультация легких и сердца, измерение артериального давления и пульса. Однако программа Stanford Medicine 25 включает в себя перечень навыков, которые куда менее распространены, и частично забыты врачами. Ниже приведены некоторые из них: 

• Пальпация лимфатических узлов, дифференцирование их доброкачественной гиперплазии от возможной малигнизации.
• Оценка походки пациента, выявление наличия симптомов неврологического или опорно-двигательного расстройства. 
• Осмотр языка на наличие инфекций, или симптомов основного заболевания.
• Пальпация щитовидной железы и селезенки на предмет увеличения этих органов. 
• Пальпация печени, оценка ее размеров, консистенции, а также выявление "печеночных" симптомов в других частях тела. 
• Изучение тремора и непроизвольных движений.
• Изучение состояния ногтей, выявление на них признаков болезней почек, сердца или легких, а также признаков злоупотребления никотином. 
• Проверка объема и болезненности активных и пассивных движений в суставах

Полный список навыков физикального обследования, необходимый современному врачу, можно увидеть здесь. 

Источник.