О наркотической зависимости

Как у человека появляется зависимость от психоактивных веществ? Этот путь вовсе не так прост, как можно подумать. Психические изменения, способствующие возникновению наркотической зависимости, не всегда развиваются постепенно. Многие люди кратковременно использовали наркотики в какой-то момент своей жизни, и при этом у них не развивалась наркотическая зависимость. Однако для большинства людей это путь, который можно пройти только в одну сторону, из него нет возврата. Один человек может попробовать наркотик несколько раз, затем прекратит, и никогда более не прибегнет к нему; но другой человек попробует наркотик всего один раз и никогда уже не сможет найти в себе силы воздержаться от него. 

Различия между этими людьми были многократно исследованы, и эти исследования показали, что на скорость формирования наркотической зависимости оказывают сильное влияние индивидуальное развитие человека, его социальное происхождение, заболевания, связанные с неустойчивостью настроения, хронические стрессовые реакции, генетическая предрасположенность, а также многие другие факторы. Тем не менее, вопрос остается открытым: где эта индивидуальная точка невозврата; где рубеж, после которого наркотическая зависимость становится неизбежностью, и каким механизмом обусловлено наличие такого рубежа? 

На этот вопрос по-разному отвечают клиницисты и теоретики. Для клиницистов основа выявления точки невозврата лежит в потере контроля над собой, то есть первичным методом является наблюдение. Для ученых этот механизм – это созвездие поведенческих и биологических шагов, а не "потеря контроля". Но все-таки, что конкретно приводит человека к тому порогу, к точке невозврата? Ответ на этот вопрос крайне важен, так как способен помочь врачам лучше понять предполагаемые механизмы, посредством которых «употребление» превращается в «злоупотребление» и «зависимость», и вовремя применить профилактические меры, пока еще не слишком поздно, пока эта невидимая граница еще не пересечена.

Существует весьма популярное, как среди обывателей, так и среди врачей, мнение, что злоупотребление психоактивными веществами, или зависимость от них - является осознанным выбором человека, и не должны рассматриваться как заболевание. Иными словами, эти люди «заслужили все это», «сами выбрали себе такой путь», и наркоманию вовсе нельзя ставить в один ряд с другими психиатрическими диагнозами, такими как Большое депрессивное расстройство. Однако такая позиция крайне несправедлива. Ведь все мы способны понять, что причиной старта депрессии могут быть внешние факторы (скажем, серьезные экономические проблемы, связанные с просчетами в бизнесе, или неудача романтических отношений с другим человеком)? Так вот человек, который прибегает к утешению алкоголем – ничем не отличается от человека, который импульсивно позволил себе необдуманное бизнес-решение, и по этой причине впал в клиническую депрессию. Это был стартовый проступок, давший начало большой беде, серьезному заболеванию с далеко идущими последствиями. В момент совершения этого проступка человек еще не представлял себе всех его последствий. Оба этих пациента в равной степени имеют право на поддержку окружающих и медицинскую помощь. 

Мы сейчас объединяем эти ситуации совсем не по моральным критериям. В основе обоих примеров лежит определенный вид генетической предрасположенности. Внешние факторы просто являются тем выключателем, кнопкой с надписью "ON / OFF", нажатие которой запускает действие этих генов.[1] Ведь те люди, которые употребляют алкоголь, не становясь зависимыми от него, вполне подобны тем людям, которые становятся полными банкротами, и не заболевают после этого Большим депрессивным расстройством. 

Главный вопрос состоит не в том, как именно кто-либо пересекает рубеж и становится зависимым, а в том, является ли он с самого начала предрасположенным к такой зависимости? Как так получается, что жизнь, казалось бы, нормального человека, может развалиться до основания в результате внезапно возникшей наркотической зависимости? 

Попытка решения этого вопроса была сделана учеными Roy A.Wise, Ph.D., и George F.Koob, Ph.D. в статье, опубликованной недавно в журнале Neuropsychopharmacology. Они поставили своей главной целью решение этого вопроса: как узнать, что у человека уже развилась наркомания, или, еще лучше, раскрыть механизм, по которому нормальные биологические гомеостатические параметры переходят к извращенному биологическому гомеостазу - то есть наркомании. Поскольку окончательного ответа на данном этапе развития науки, дать невозможно, Wise и Koob выдвинули максимально достоверные, из возможных, аргументы, основанные на многочисленных исследованиях, о том, какие процессы специфичны для организма, страдающего наркоманией. В частности, понятие положительного подкрепления (гедонистических удовольствий) как начальной движущей силы, которая ведет к привыканию и зависимости, было рассмотрено ими как антипод концепции отрицательного подкрепления (попытка избежать боли и дискомфорта).

В случае злоупотребления психоактивными веществами ради получения удовольствия, происходит приток дофамина к вентральной стриарной зоне (часть центра удовольствия мозга) и префронтальной коре (мыслительная часть мозга), что приводит к сознательному получению удовольствия. Положительное подкрепление заставляет человека желать повторить это удовольствие снова и снова. С этой точки зрения нет возможности определить, где была пересечена черта безопасности, и началась наркомания. Также как нельзя определить точку «50%й зависимости». Лучшим сравнением будет то, что человек все время шагает по грани пропасти, и когда он свалится в эту пропасть – зависит от других критических переменных, в том числе от эмоционального темперамента, культурной, социальной и экономической ситуации.[2] 

На молекулярном и белковом уровне картина получается еще более расплывчатой. Возьмем к примеру, белок μ-рецепторов (опиоидных рецепторов, находящихся в головном мозге человека) и гены, которые кодируют его. 

Ген μ-рецептора может иметь 2 генетических варианта, или полиморфизма. Первый – это аллельный вариант Asp40, он придает повышенную функциональную активность μ-рецепторам, повышая их активность на эндогенные (естественные) опиоиды, такие как энкефалины и бета-эндорфины; но самое главное, он повышает реакцию этих рецепторов и на наркотические препараты, в том числе синтетические опиоиды и алкоголь [3]. 

Другими словами, люди с этим генетическим вариантом будут иметь повышенную реакцию на эйфорические эффекты алкоголя и опиоидов, что делает более вероятным развитие поведенческих реакций, при которых прием психотропного вещества будет повторяться. Кроме того, повышенная чувствительность рецепторов приводит к более раннему привыканию, что напрямую ведет к зависимости.

Большинство из нас злоупотребляли алкоголем в какой-то период своей жизни, и большинство не пристрастилось к алкоголю, не стало зависимым от него. После этого мы стали верить в заблуждение, что мы обладаем более высокой силой воли, чем тот парень, который ни дня не может прожить без бутылки. Однако куда вероятнее, что мы не страдаем алкогольной зависимостью только потому, что имеем ген, кодирующий менее чувствительные μ-рецепторы, например вариант гена OPRM1, или какой-то иной. 

Дополнительная информация: Алкоголь и болезни сердца. Риск и польза.

Две важные биологические системы, раскрывающие механизмы отрицательного подкрепления, основаны на метаболизме нейропептида Y (NPY) и кортикотропин-рилизинг-фактора (CRF). Проведенные исследования доктора Хайлига и его коллег [4] и доктора Куба [5] объясняют, что хотя положительное подкрепление является ключевым процессом в развитии наркомании («Мне это нравится, поэтому я хочу еще больше»), но нейробиологические эффекты, возникающие после отмены психотропного вещества, в том числе мощный и длительный абстинентный синдром – также несут свой вклад в развитие наркомании. 

NPY (расположенный по всей центральной нервной системе, в основном в интернейронах) был описан как система противодействия стрессу, через потенцирование свойств CRF.[6] Также, как и в системе положительного подкрепления, в системе отрицательного подкрепления не существует биологических маркеров, по которым можно было бы выявить пациентов, уже пристрастившихся к психотропному веществу. Зато существует созвездие биологических процессов, которые можно выявить у лиц, предрасположенных к наркомании.

При повторных эпизодах пьянства, сменяющихся эпизодами трезвости, нарушается хрупкое равновесие между седатацией, вызванной алкоголем через стимуляцию NPY, и потенцированием анксиогенных эффектов CRF. В результате происходит усиление импульсов через CRF/глутамат (глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером) и уменьшение импульсов через NPY/ГАМК (Гамма-аминомасляная кислота является основным ингибирующим нейромедиатором мозга). Это приводит к развитию дисфории, которая может быть прекращена лишь повторным употреблением алкоголя. Теперь мы видим, как сдвигается мотивация от гедонистической (жажды удовольствия) к негативному подкреплению (попытке избежать дальнейшего стресса и дисфории).[5] 

Все вышеописанные механизмы ведут к постепенной зависимости, и нарастанию дозы психотропного вещества. В случае алкоголизма особенно хорошо заметна тенденция, в результате которой происходит смещение баланса между возбуждающими и тормозными системами мозга в сторону перевозбуждения, что обостряет реакцию организма на стрессовые факторы. Другими словами, в основе развития алкоголизма лежит как биологическая сенсибилизация стрессовой реакции, так и сопутствующее психологическое состояние тревоги и беспокойства; все это неизбежно приводит к стойкой дисфории, которая лишь на время ослабевает после приема новой дозы алкоголя. 

Негативное подкрепление имеет гораздо большее значение в кокаиновой зависимости, по сравнению с алкогольной. Чрезвычайно интенсивная дисфория после прекращения действия кокаина вызывает апатию, беспокойство и тревогу.[6] Именно этот механизм выходит на первый план при формировании зависимости, именно он приводит к страстному желанию новой дозы наркотика. Кроме того, искаженная, чрезмерно бурная чувствительность к стрессам – также играет не последнюю роль в желании возобновить прием психотропного вещества. [7,8].

Как вы видите, при формировании наркомании все гораздо сложнее, чем просто аморальное поведение и эгоистический гедонизм. Здесь, прежде всего, играет роль наследственная предрасположенность к наркомании. Кроме того, наркомания различается по патогенетическим механизмам в зависимости от вида наркотического вещества. 

Понятия положительного и отрицательного подкрепления играют большое значение в понимании развития наркомании. Не существует четкой границы, после которой начинается наркомания, как не существует границы, после которой человека можно считать излеченным от нее. К тому моменту, когда пациент начинает лечение, многие процессы уже запущены и подкреплены на генетическом и нейрохимическом уровнях.

Поэтому лечение наркомании – это сложная и междисциплинарная задача, в решении которой лекарственные препараты являются лишь одним из средств, причем далеко не самым важным. 

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что главной мерой профилактики наркомании является выявление маркеров предрасположенности, и предупреждение уязвимых пациентов о том, что любая доза психотропного вещества способна вытолкнуть их за точку невозврата, и сломать жизнь им и их близким. 

Абстракт. Источник.