Реклама
Реклама
Поиск  Пользователи  Правила 
Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Войти
 
Страницы: 1
RSS
Анемия и сердечная недостаточность
Давно собирался ето сделать, но все руки не доходили….   На основе uptodate + приложенный список литературы.
Цитата
Распространённость анемии у пациентов с сердечной недостаточностью от 4 до 55% [1]. В исследовании SOLVD , например, у 26% пациентов выявлен гематокрит менее 40% , у 4% пациентов  уровень гематокрита был менее 35%  [2]. В другом исследовании из 12065 пациентов с сердечной недостаточностью было выявлено 17% пациентов с анемией [3].  С увеличением тяжести ФК по NYHA на 1 ступень выявляемость анемии увеличивается на 9% и в IV ФК по NYHA ее выявляемость достигает уже 79% [4]
Этиология анемии при ХСН

  • Увеличение уровня цитокинов и факторов воспаления -  у пациентов с ХСН выявляется повышенные уровни интерлейкина-6, ФНО (TNF), С-реактивного белка, СОЭ, ферритина. Данные показатели характерны для анемии хронических состояний.
  • Гемоделюция – исследование 37 пациентов с ХСН выявило гемоделюцию у 22 больных, которые, по результатам этого исследования имели худший прогноз [10], 
  • Дефицит железа -  у пациентов с ХСН нарушается диагностическая связь между уровнем сывороточного ферритина и железодефицита, т.е. при наличии железодефицита не выявляется снижение ферритина. В исследовании из 37 пациентов с тяжелой ХСН (средняя ФВ 22% класс III по NYHA) низкий ферритин был выявлен у 2 пациентов, в тоже время анализ костного мозга выявил анемию у 27 пациентов [11].
Личное мнение: у пациентов, плохо следящих за своим здоровьем, имеющих некомпенсированные хронические воспалительные заболевания, ферритин менее надежный показатель (даже рекомендованный коэффициент при воспалениях ферритин/3 не всегда отражает реальность ЖД). Мне представляется, что коэффициент насыщения трансферина железом более доступный и чувствительный показаетль
  • ИАПФ – по всей видимости иапф вызывает анемию у пациентов с ХСН (SOLVD), что по видимому связано с опосредованным нарушением эритропоэза в следствии ингибирования ангиотензин превращающего фермента.
  • Нарушение функции почек

В некоторых случаях анемия может вызывать ХСН без иных причин, но это касается только тяжелой анемии при уровне гемоглобина менее 50 г/л
Анемия и смертность при ХСН

В ряде исследования показана взаимосвязь анемии и смертности [13,14], с наименьшей смертностью при уровне гемоглобина от 130-140 до 160-170 г/л. Однако в крупных обсервационных исследованиях анемия не была признана независимым предиктором смертности
Исследование 1061 пациентов с ХСН ФК III-IV NYHA ФВ < 41% [7] позволяет сделать следующие выводы:
  • Низкая концентрация гемоглобина ассоциируется с ухудшением гемодинамики и повышением уровня креатинина и мочевины
  • Гемоглобин ниже 136 г/л повышал риск достижения ХСН ФК IV
  • Уровень гемоглобина являлся независимым фактором риска смертности при ХСН (относительный риск 1,13 на каждое снижение гемоглобина на  10 г/л )

Эффект лечения

  • Эритропоэтин: STAMINA-HeFT (darbepoetin ) поднял уровень гемоглобина на 21 г/л (против 5 г/л у плацебо) в течение года. Статистически значимых клинических преимуществ не получено.
  • Железо (внутривенно): многочисленные исследования [5, 6, 12, 8, 9, 15, 16] продемонстрировали существенный регресс симптоматики ХСН как субъективное, так и объективное (шестиминутный тест).  При этом, эффективность препаратов железа на завесила от уровня подъема гемоглобина

Анемия и гайдлайны
В гайдлайнах от American College of Cardiology/American Heart Association, Heart Failure Society of America, European Society of Cardiology (ESC) коррекция анемии не входит в стандарт лечения ХСН.
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ (Wilson S Colucci, MD)
  • Анемия часто встречается у пациентов с ХСН, этиология анемии обычно многофакторная
  • В некоторых исследованиях анемия являлась независимым предиктором смертности, но однозначно об этом судить в настоящее время не возможно.
  • Имеющиеся данные позволяют рекомендовать документировать состояние красной крови и при необходимости проводить лечение.
  • Предлагаемый объем исследований (в дополнении к стандартному при ХСН):
  • ОАК с оценкой красной крови и подсчетом ретикулоцитов
  • Оценка обмена железа (железо, О(Л)ЖСС, ферритин)
  • Уровень витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке 
  • Оценка функции почек (креатинин, СКФ)
  • С-реактивный белок

  1. Felker GM, Adams KF Jr, Gattis WA, O'Connor CM. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 44:959.
  2. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, et al. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 38:955.
  3. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12 065 patients with new-onset heart failure. Circulation 2003; 107:223.
  4. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1737.
  5. Comín-Colet J, Ruiz S, Cladellas M, et al. A pilot evaluation of the long-term effect of combined therapy with intravenous iron sucrose and erythropoietin in elderly patients with advanced chronic heart failure and cardio-renal anemia syndrome: influence on neurohormonal activation and clinical outcomes. J Card Fail 2009; 15:727.
  6. Pagourelias ED, Koumaras C, Kakafika AI, et al. Cardiorenal anemia syndrome: do erythropoietin and iron therapy have a place in the treatment of heart failure? Angiology 2009; 60:74.
  7. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1780.
  8. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361:2436.
  9. Toblli JE, Lombraña A, Duarte P, Di Gennaro F. Intravenous iron reduces NT-pro-brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal insufficiency. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1657.
  10. Androne AS, Katz SD, Lund L, et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation 2003; 107:226.
  11. Hughes DA, Stuart-Smith SE, Bain BJ. How should stainable iron in bone marrow films be assessed? J Clin Pathol 2004; 57:1038.
  12. Usmanov RI, Zueva EB, Silverberg DS, Shaked M. Intravenous iron without erythropoietin for the treatment of iron deficiency anemia in patients with moderate to severe congestive heart failure and chronic kidney insufficiency. J Nephrol 2008; 21:236.
  13. Dunlay SM, Weston SA, Redfield MM, et al. Anemia and heart failure: a community study. Am J Med 2008; 121:726.
  14. Go AS, Yang J, Ackerson LM, et al. Hemoglobin level, chronic kidney disease, and the risks of death and hospitalization in adults with chronic heart failure: the Anemia in Chronic Heart Failure: Outcomes and Resource Utilization (ANCHOR) Study. Circulation 2006; 113:2713.
  15. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol 2008; 51:103.
  16. Bolger AP, Bartlett FR, Penston HS, et al. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1225.


собственно вопросы:
уделяете ли вы внимание анемии, настаиваете ли на ее коррекции? тщательность контроля такая же как, например, за холестерином? если нет, то почему.
Я всегда слежу за этим делом.
У моих пациентов распространенность анемии смешанной этиологии  (ЖДА+ анемия хронических воспалительных заболеваний) составляет 70% (несмотря на то, что 70% пациентов - мужчины).
Без коррекции анемии очень плохо все рассасывается.
Я не консультирую в личных сообщениях.
полезная ссылка по теме железодефицита при хронической сердечной недостаточности
Страницы: 1