Сакубитрил + валсартан у пациентов с диабетом

На проходившем в Вашингтоне (США) ежегодном конгрессе Американской коллегии кардиологов (ACC) были представлены результаты ретроспективного анализа пациентов с сахарным диабетом, которые участвовали в нашумевшем исследовании PARADIGM-HF с новым препаратом для лечения сердечной недостаточности Энтресто, который производится компанией Novartis.  Оказалось, что у пациентов с сахарным диабетом в анамнезе и с впервые выявленным диабетом в течение 3 лет было достигнуто достоверно более выраженное снижение гликированного гемоглобина HbA1c, если они получали комбинацию сакубитрила и валсартана (то есть, препарат Энтресто), чем в группе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприла. Новый препарат, который является первым представителем нового класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприлизина (ARNI), также ассоциировался с меньшей вероятностью необходимости начала лечения инсулином и большей степенью увеличения холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП). Одновременно с презентацией на конгрессе полученные данные были опубликованы онлайн в журнале Lancet Diabetes & Endocrinology 

Достоверное (P=0,0055) снижение уровней HbA1c в группе сакубитрила/валсартана течение 3 лет исследования означает, что у пациентов с сердечной недостаточностью и сопутствующим сахарным диабетом, которые начинают принимать Энтресто с целью лечения сердечной недостаточности, может произойти улучшение гликемического контроля, и им даже может потребоваться снижение дозировок принимаемых сахароснижающих препаратов. Выполнившие данный анализ исследователи из известной бостонской больницы Brigham and Women's Hospital считают, что полученные данные даже могут послужить основанием для внесения изменений в инструкцию к Энтресто. 

Наблюдавшее снижение HbA1c было особенно примечательным с учетом того, что контрольная группа получала эналаприл, поскольку ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов обладают доказанной способностью улучшать показатели гликемии по сравнению с плацебо.  

Ожидается, что эти новые данные немного облегчат внедрение сакубитрила/валсартана в повседневную практику, поскольку, несмотря на то, что препарат продемонстрировал свое превосходство в исследовании PARADIGM-HF и вошел в современные рекомендации, пока что реальная частота его назначения растет довольно медленно. Кроме того, возможно, что снижение потребности в противодиабетических препаратах на фоне Энтресто приведет к улучшению приверженности пациентов к лечению в целом. В то же время, необходимо помнить, что речь идет о ретроспективном анализе, то есть, эти результаты следует рассматривать лишь как основу для формулирования гипотезы, а не как доказательство.

В обсуждаемый ретроспективный анализ исследования PARADIGM-HF из общего числа пациентов (n=8442) было отобрано 3778 пациентов, у которых на момент начала исследования в анамнезе имелся подтвержденный сахарный диабет, или при скрининге был обнаружен уровень HbA1c ≥ 6,5%. В соответствии с критериями включения в исследование пациенты исходно имели сердечную недостаточность 2-4 функционального класса по NYHA с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤40%. Сакубитрил/валсартан или эналаприл добавлялись к стандартной терапии сердечной недостаточности. Хотя основное исследование PARADIGM-HF спонсировалось производителем Энтресто компанией Novartis, данный анализ был выполнен независимой группой авторов.  

Как уже сообщалось ранее, в течение 27 месяцев наблюдения (медиана) в группе сакубитрила/валсартана произошло снижение комбинированной первичной конечной точки (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний плюс частота госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью) на 20% (P<0,001), кроме того, было зарегистрировано аналогичное снижение общей смертности и индивидуальных компонентов первичной конечной точки (во всех случаях P<0,001). 

Исходно уровни HbA1c у включенных в обсуждаемый анализ пациентов не имели достоверных межгрупповых различий: средний исходный уровень гликированного гемоглобина у 1904 пациентов из группы сакубитрила/валсартана составил 7,41%, а у 1874 пациентов в группе эналаприла – 7,48% (P=0,14), но, как видно из Таблицы 1, в ходе наблюдения произошли изменения в пользу приема ARNI. 

Срок наблюдения	Сакубитрил/Валсартан (n=1904)	Эналаприл (n=1874)	P
1 год	7,09	7,30	0,0023
2 года	7,08	7,31	0,0040
3 года	6,97	7,16	0,072

Несмотря на отсутствие значимых различий уровня триглицеридов, в группе сакубитрила/валсартана в течение исследования также наблюдалось достоверно более выраженное повышение уровня холестерина ЛВП по сравнению с группой эналаприла (P=0,043).