Рекомендации ACP по лечению остеопороза 2017
Как говорится в новых клинических рекомендациях Американской коллегии врачей (ACP) по лечению остеопороза, женщины с этим диагнозом должны в течение 5 лет получать один из трех основных бисфосфонатов или биопрепарат деносумаб, при этом им не требуется мониторинг минеральной плотности костной ткани (МПК). Эксперты ACP также рекомендуют практикующим врачам во всех случаях, когда это возможно, отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам, и обсуждать с пациентками вопросы приверженности к лечению, особенно, в отношении бисфосфонатов. В то же время, ACP не рекомендует врачам использовать с целью борьбы с остеопорозом гормональную заместительную терапию (ГЗТ), как в варианте монотерапии эстрогенами, так и в виде их комбинации с гестагенами. Это основано на отсутствии доказательств их эффективности в отношении профилактики переломов у женщин в постменопаузе, а также возможности серьезных рисков, в том числе, цереброваскулярных катастроф и венозных тромбоэмболий. Аналогичным образом, с этой целью не рекомендуется назначать и селективный модулятор эстрогеновых рецепторов ралоксифен, который также увеличивает риск сердечно-сосудистых и венозных тромбоэмболических событий.
Эти рекомендации были также поддержаны Американской академией семейных врачей. Новый документ был опубликован онлайн в журнале Annals of Internal Medicine. Рекомендации предназначены для врачей всех специальностей, а целевая популяция пациентов охватывает как мужчин, так и женщин, имеющих низкую МПК или остеопороз. Предыдущая версия рекомендаций ACP по ведению остеопороза (определяемого как значение Т-критерия менее -2,5 или наличие типичных переломов в анамнезе) датировалась 2008г. С момента выхода предыдущих рекомендаций на рынок вышел биотехнологический препарат на основе человеческого моноклонального антитела деносумаб [Пролиа, производитель Amgen].
Помимо уже упомянутых моментов, в рекомендации ACP 2017г. вошли следующие дополнительные аспекты:
- ACP рекомендует врачам предлагать мужчинам с остеопорозом лечение бисфосфонатами с целью снижения риска переломов позвоночника. Несмотря на то, что доказательная база по этим препаратам конкретно у мужчин мала, доступные данные не предполагают наличия гендерных различий результатов лечения при аналогичных значениях МПК. Поэтому при наличии остеопороза мужчинам можно назначать алендронат, ризедронат или золендроновую кислоту, как и женщинам.
- ACP рекомендует врачам принимать решение о лечении женщин с остеопорозом и высоким риском переломов в возрасте 65 лет и старше на индивидуальной основе исходя из имеющегося профиля переломов и предпочтений пациентки.
Авторы документа также проанализировали доказательную базу по использованию кальция, витамина D и физических тренировок с целью предотвращения переломов и пришли к выводу, что имеющейся информации недостаточно, чтобы использовать их в качестве самостоятельных профилактических вмешательств в какой-либо группе пациентов.
Также не было обнаружено данных в поддержку частого мониторинга МПК с целью раннего обнаружения остеопороза у женщин с исходно нормальной МПК, поскольку у большинства таких пациенток остеопороз с течением времени не развивается.
Как уже говорилось выше, врачам рекомендуется отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам для лечения остеопороза, поскольку приверженность к лечению во многом зависит от стоимости препарата.
Новый документ стал предметом для достаточно активных споров, поскольку совершенно не все комментаторы согласны с рекомендацией не использовать ГЗТ, а также с решением не рекомендовать анаболики, в частности, терипаратид. Даже в сопровождающей публикацию рекомендаций редакционной статье говорится, что ГЗТ у отдельных пациенток может быть вполне разумным вариантом профилактики. Исходя из того, что заместительная терапия эстрогенами снижает риски переломов в общей популяции женщин в постменопаузе, вполне логично будет предположить, это этот эффект реализуется и у женщин с остеопорозом. То есть, хотя эстрогены, разумеется, никогда не будут средствами первого выбора для лечения остеопороза, если женщина уже принимает эстрогены по другому поводу (например, для борьбы с менопаузальными симптомами), у нее можно ожидать положительного влияния на состояние костей и без добавления специфических препаратов от остеопороза. В отношении анаболических препаратов авторы редакционной статьи были согласны с ACP в том, что имеющейся доказательной базы для терипаратида недостаточно, чтобы рекомендовать в качестве первой линии лечения. Тем не менее, терипаратид может быть вполне привлекателен как препарат второй линии. Более того, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) недавно разрешило к применению еще один похожий на терипаратид препарат – абалопаратид (Tymlos, производитель Radius Health), который предназначен для пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов.
Представители Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) также заявили, что общество готовится выпустить заявление с изложением своей позиции касательно роли ГЗТ при лечении симптомов менопаузы и остеопороза. Исходя из выполненного экспертами NAMS обзора литературы, ГЗТ вполне безопасна и эффективна у женщин с клиническими симптомами менопаузы, при этом у пациенток моложе 60 лет или с длительностью менопаузы до 10 лет преимущества перевешивают риски. Способность предотвращать снижение МПК и снижать частоту переломов была показана для всех вариантов ГЗТ – монотерапии эстрогенами (у женщин после гистерэктомии), комбинаций эстрогенов и прогестинов для женщин с сохраненной маткой и для комбинации эстрогенов и нового селективного модулятора экстрогеновых рецепторов базедоксифена. С другой стороны, NAMS также не рекомендует ГЗТ для женщин старше 60 лет или для тех, у кого с момента менопаузы прошло более 10 лет, поскольку в этом возрасте уже увеличивается абсолютный риск болезней сердца, тромбообразования и деменции, что делает соотношение польза-риск в этих группах женщин менее благоприятным.
Представители Американского общества по изучению костной ткани и минерального обмена (ASBMR) также считают отсутствие анаболических препаратов недочетом новых рекомендаций. По мнению этой организации, у этих препаратов, несомненно, имеется своя ниша. Кроме того, эксперты ASBMR не согласны с исключением из рекомендаций ралоксифена. Несмотря на то, что этот препарат действительно не показал эффективности в отношении профилактике переломов бедра, он вполне может быть полезным для более молодых пациенток, у которых редко бывают переломы этой локализации. Конечно, как и у любого препарата, у ралоксифена есть побочные эффекты, однако он имеет и преимущества, в частности, снижает риск развития рака молочной железы. Наконец, ASBMR не согласно с решением ACP ограничить длительность лечения остеопороза 5 годами и предлагает принимать это решение в индивидуальном порядке, поскольку одним пациентам может в реальности потребоваться более длительное лечение, а у других цели лечения могут быть достигнуты и за более короткий срок.
