Гипотиреоз. К вопросам скрининга
Канадская рабочая группа по профилактической медицине выпустила настоятельную рекомендацию против рутинного скрининга щитовидной железы у не имеющих симптомов взрослых (вне беременности) в условиях первичной медицинской помощи, указав, что у таких людей недостаточно данных о клинической пользе от лечения дисфункции щитовидной железы.
Руководство было опубликовано онлайн в журнале Canadian Medical Association Journal (CMAJ) при финансовой поддержке Агентства здравоохранения Канады (Public Health Agency of Canada).
«Если вы врач и назначаете пациентам анализы на тиреотропный гормон (ТТГ) при профилактических визитах, мы хотели бы, чтобы вы пересмотрели эту практику. Не обнаружено доказательств пользы этого типа скрининга для здоровья в рамках плановой медицинской помощи», - говорит Ричард Биртвистл (Richard Birtwhistle), MD, председатель рабочей группы по дисфункции щитовидной железы, в заявлении для прессы от CMAJ.
«Учитывая недостаточную клиническую эффективность и неудобства для пациентов, включая финансовые затраты, обследование пациентов, не имеющих симптом, потребляет ресурсы, которые можно было бы лучше использовать в других местах», - добавил Бертвистл, почетный профессор семейной медицины и общественного здравоохранения в Университете Куинс в Кингстоне, Онтарио, Канада.
Этот совет отличается от рекомендаций других групп, поскольку по этому вопросу отсутствует консенсус, отмечают авторы сопроводительной редакционной статьи.
«Рекомендация представляет собой изменение в концепции скрининга дисфункции щитовидной железы и противоречит другим рекомендациям медицинского сообщества, которые поддерживают такой скрининг, особенно среди пожилых людей», - пишут Хуан Брито (Juan Brito), MD, и Омар Эль Каукги (Omar El Kawkgi), MD, из отделения эндокринологии, клиника Мэйо. в Рочестере, штат Миннесота.
В частности, позиция Американской ассоциации специалистов по заболеваниям щитовидной железы (American Thyroid Association, ATA), опубликованная в качестве совместного руководства с Американской ассоциацией клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), заключается в том, что следует рассмотреть целесообразность скрининга гипотиреоза у пациентов старше 60 лет.
Но Брито и Эль Каукги отмечают, что рекомендации ATA/AACE были выпущены в 2012 году и поэтому «не могли учитывать клинические данные, опубликованные за последние 7 лет, которые показали отсутствие пользы от лечения левотироксином у людей с субклиническим гипотиреозом».
Однако в 2015 году Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям выпустила обновленное руководство, в котором рекомендовалось не проводить скрининг дисфункции щитовидной железы на основании недостаточности данных, и эта позиция также была одобрена Американской академией семейных врачей (American Academy of Family Physicians), сказал автор редакционной статьи Эль Каукги в интервью Medscape Medical Новости.
Регулярный скрининг дисфункции щитовидной железы обычно назначается с помощью отметки в пункте «ТТГ» бланка для анализа крови, хотя у разных врачей первичного звена медицинской помощи практика отличается. Отклонение уровня ТТГ от нормы может указывать на недостаточную (гипотиреоз) или повышенную активность щитовидной железы (гипертиреоз).
Для анализа данных Канадская рабочая группа провела оценку результатов 22 подходящих исследований, в том числе 19 рандомизированных клинических исследований (РКИ) и трех когортных исследований.
По данным рабочей группы, не было обнаружено ни одного исследования, в котором проводилось бы прямое сравнение скрининга дисфункции щитовидной железы и его отсутствия, но исследования предоставляют косвенные доказательства отсутствия клинической пользы от лечения бессимптомной дисфункции щитовидной железы при продолжительности периода последующего наблюдения от 3 до 36 месяцев в РКИ и медиане продолжительности периода наблюдения от 5,0 до 7,6 лет в когортных исследованиях.
Данные против проведения скрининга включают возможность изменения уровней ТТГ под действием некоторых лекарств, аутоиммунных заболеваний или разброса результатов анализа, и исследования показывают, что эти «аномалии» обычно самопроизвольно нормализуются при последующем анализе.
Новая рекомендация «довольно проста», подчеркнул Бертвистл в сопроводительном подкасте CMAJ. «Мы абсолютно уверены. Канадским взрослым, не имеющим симптомов, нет необходимости проводить скрининг на дисфункцию щитовидной железы, гипотиреоз или гипертиреоз».
Сохраняющаяся проблема: чрезмерное использование левотироксина
Кроме того, было продемонстрировано отсутствие пользы при лечении субклинического гипотиреоза левотироксином, несмотря на то, что такая практика очень распространена, сообщает Канадская рабочая группа.
Например, как сообщают Medscape Medical News, ранее в этом году международная группа экспертов пришла к выводу, что пациентам с субклиническим гипотиреозом не следует рутинно предлагать заместительную терапию щитовидной железы в свете доказательств отсутствия какой-либо пользы для качества жизни или симптомов.
«В подавляющем большинстве случаев эффект [левотироксина[, по-видимому, отсутствует, - отмечает Бертвистл в подкасте.
Эль Каукги сказал в интервью Medscape Medical News, что чрезмерное использование левотироксина является актуальной проблемой.
«Левотироксин - самое часто назначаемое лекарство в Соединенных Штатах Америки, и за последние несколько лет количество рецептов на него увеличилось примерно на 40%», - сказал он.
«Поскольку распространенность и частота развития явного гипотиреоза стабильны, вероятно, причиной является субклиническое заболевание, которое может быть обнаружено с помощью скрининга, учитывая отсутствие у него симптомов по определению», - отметил Эль Каукги.
Эта рекомендация не распространяется на пациентов, у которых есть симптомы, свидетельствующие о гипо- или гипертиреозе, включая усталость, повышенную чувствительность к холоду или жаре, необъяснимую потерю веса, выпадения волос или нарушения сердечного ритма, подчеркивает рабочая группа.
Такие пациенты должны обратиться к своему лечащему врачу.
Кроме того, рекомендация не распространяется на лиц с повышенным риском дисфункции щитовидной железы, в том числе с ранее диагностированным заболеванием щитовидной железы или после хирургического вмешательства на щитовидной железе; при терапии лекарственными препаратами, о которых известно, что они влияют на функцию щитовидной железы (например, литий, амиодарон); после облучения щитовидной железы с помощью радиойодтерапии или лучевой терапии в области головы или шеи; либо при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса.
Данных о распространенности скрининга дисфункции щитовидной железы нет, но в редакционной статье цитируется одно исследование в условиях первичной медицинской помощи Торонто, в котором показано, что у 71% пациентов старше 20 лет без подтвержденных заболеваний щитовидной железы и не получавших препараты щитовидной железы, был выполнен анализ ТТГ в течение 2 лет.
Новые рекомендации могут помочь предотвратить ненужный скрининг, пишут авторы редакционной статьи.
«Выпустив настоятельную рекомендацию против популяционного скрининга дисфункции щитовидной железы, рабочая группа может помочь врачам прекратить обнаруживать большую популяцию людей с легкой дисфункцией щитовидной железы, которые вряд ли получат пользу от ее диагностики или лечения, тем самым предотвращая гипердиагностику и ненужное избыточное лечение здоровых в остальном отношении людей», отмечают они.
Они добавляют, что, когда дело доходит до цели лечения, ориентированного на пациента - с использованием самых достоверных данных для удовлетворения потребностей и желаний каждого пациента - скрининг дисфункции щитовидной железы не поддается измерению.
«Помощь, которая плохо адаптируется к индивидуальной ситуации, не основана на научных данных или не соответствует приоритетам и предпочтениям пациента, вряд ли будет полезной и даже может быть вредной», - пишут авторы редакционной статьи.
«Скрининг дисфункции щитовидной железы - распространенная практика, которая может не отражать ориентированную на пациента помощь», - добавляют они.
В подкасте Бертвистл заключает, что, хотя анализ на ТТГ недорогой, «что является частым аргументом для анализов крови... [Если] он приходит положительным - это только начало каскада. Это может привести к дальнейшему обследованию, например, УЗИ щитовидной железы. И это, безусловно, может привести к пожизненному ненужному лечению».
Руководство было опубликовано онлайн в журнале Canadian Medical Association Journal (CMAJ) при финансовой поддержке Агентства здравоохранения Канады (Public Health Agency of Canada).
«Если вы врач и назначаете пациентам анализы на тиреотропный гормон (ТТГ) при профилактических визитах, мы хотели бы, чтобы вы пересмотрели эту практику. Не обнаружено доказательств пользы этого типа скрининга для здоровья в рамках плановой медицинской помощи», - говорит Ричард Биртвистл (Richard Birtwhistle), MD, председатель рабочей группы по дисфункции щитовидной железы, в заявлении для прессы от CMAJ.
«Учитывая недостаточную клиническую эффективность и неудобства для пациентов, включая финансовые затраты, обследование пациентов, не имеющих симптом, потребляет ресурсы, которые можно было бы лучше использовать в других местах», - добавил Бертвистл, почетный профессор семейной медицины и общественного здравоохранения в Университете Куинс в Кингстоне, Онтарио, Канада.
Этот совет отличается от рекомендаций других групп, поскольку по этому вопросу отсутствует консенсус, отмечают авторы сопроводительной редакционной статьи.
«Рекомендация представляет собой изменение в концепции скрининга дисфункции щитовидной железы и противоречит другим рекомендациям медицинского сообщества, которые поддерживают такой скрининг, особенно среди пожилых людей», - пишут Хуан Брито (Juan Brito), MD, и Омар Эль Каукги (Omar El Kawkgi), MD, из отделения эндокринологии, клиника Мэйо. в Рочестере, штат Миннесота.
В частности, позиция Американской ассоциации специалистов по заболеваниям щитовидной железы (American Thyroid Association, ATA), опубликованная в качестве совместного руководства с Американской ассоциацией клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE), заключается в том, что следует рассмотреть целесообразность скрининга гипотиреоза у пациентов старше 60 лет.
Но Брито и Эль Каукги отмечают, что рекомендации ATA/AACE были выпущены в 2012 году и поэтому «не могли учитывать клинические данные, опубликованные за последние 7 лет, которые показали отсутствие пользы от лечения левотироксином у людей с субклиническим гипотиреозом».
Однако в 2015 году Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям выпустила обновленное руководство, в котором рекомендовалось не проводить скрининг дисфункции щитовидной железы на основании недостаточности данных, и эта позиция также была одобрена Американской академией семейных врачей (American Academy of Family Physicians), сказал автор редакционной статьи Эль Каукги в интервью Medscape Medical Новости.
Скрининг гипотиреоза. Систематический обзор 22 исследований
Регулярный скрининг дисфункции щитовидной железы обычно назначается с помощью отметки в пункте «ТТГ» бланка для анализа крови, хотя у разных врачей первичного звена медицинской помощи практика отличается. Отклонение уровня ТТГ от нормы может указывать на недостаточную (гипотиреоз) или повышенную активность щитовидной железы (гипертиреоз).
Для анализа данных Канадская рабочая группа провела оценку результатов 22 подходящих исследований, в том числе 19 рандомизированных клинических исследований (РКИ) и трех когортных исследований.
По данным рабочей группы, не было обнаружено ни одного исследования, в котором проводилось бы прямое сравнение скрининга дисфункции щитовидной железы и его отсутствия, но исследования предоставляют косвенные доказательства отсутствия клинической пользы от лечения бессимптомной дисфункции щитовидной железы при продолжительности периода последующего наблюдения от 3 до 36 месяцев в РКИ и медиане продолжительности периода наблюдения от 5,0 до 7,6 лет в когортных исследованиях.
Данные против проведения скрининга включают возможность изменения уровней ТТГ под действием некоторых лекарств, аутоиммунных заболеваний или разброса результатов анализа, и исследования показывают, что эти «аномалии» обычно самопроизвольно нормализуются при последующем анализе.
Новая рекомендация «довольно проста», подчеркнул Бертвистл в сопроводительном подкасте CMAJ. «Мы абсолютно уверены. Канадским взрослым, не имеющим симптомов, нет необходимости проводить скрининг на дисфункцию щитовидной железы, гипотиреоз или гипертиреоз».
Сохраняющаяся проблема: чрезмерное использование левотироксина
Кроме того, было продемонстрировано отсутствие пользы при лечении субклинического гипотиреоза левотироксином, несмотря на то, что такая практика очень распространена, сообщает Канадская рабочая группа.
Например, как сообщают Medscape Medical News, ранее в этом году международная группа экспертов пришла к выводу, что пациентам с субклиническим гипотиреозом не следует рутинно предлагать заместительную терапию щитовидной железы в свете доказательств отсутствия какой-либо пользы для качества жизни или симптомов.
«В подавляющем большинстве случаев эффект [левотироксина[, по-видимому, отсутствует, - отмечает Бертвистл в подкасте.
Эль Каукги сказал в интервью Medscape Medical News, что чрезмерное использование левотироксина является актуальной проблемой.
«Левотироксин - самое часто назначаемое лекарство в Соединенных Штатах Америки, и за последние несколько лет количество рецептов на него увеличилось примерно на 40%», - сказал он.
.jpeg)
«Поскольку распространенность и частота развития явного гипотиреоза стабильны, вероятно, причиной является субклиническое заболевание, которое может быть обнаружено с помощью скрининга, учитывая отсутствие у него симптомов по определению», - отметил Эль Каукги.
Руководство не относится к пациентам с симптомами гипотиреоза
Эта рекомендация не распространяется на пациентов, у которых есть симптомы, свидетельствующие о гипо- или гипертиреозе, включая усталость, повышенную чувствительность к холоду или жаре, необъяснимую потерю веса, выпадения волос или нарушения сердечного ритма, подчеркивает рабочая группа.
Такие пациенты должны обратиться к своему лечащему врачу.
Кроме того, рекомендация не распространяется на лиц с повышенным риском дисфункции щитовидной железы, в том числе с ранее диагностированным заболеванием щитовидной железы или после хирургического вмешательства на щитовидной железе; при терапии лекарственными препаратами, о которых известно, что они влияют на функцию щитовидной железы (например, литий, амиодарон); после облучения щитовидной железы с помощью радиойодтерапии или лучевой терапии в области головы или шеи; либо при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса.
Скрининг ТТГ очень распространен
Данных о распространенности скрининга дисфункции щитовидной железы нет, но в редакционной статье цитируется одно исследование в условиях первичной медицинской помощи Торонто, в котором показано, что у 71% пациентов старше 20 лет без подтвержденных заболеваний щитовидной железы и не получавших препараты щитовидной железы, был выполнен анализ ТТГ в течение 2 лет.
Новые рекомендации могут помочь предотвратить ненужный скрининг, пишут авторы редакционной статьи.
«Выпустив настоятельную рекомендацию против популяционного скрининга дисфункции щитовидной железы, рабочая группа может помочь врачам прекратить обнаруживать большую популяцию людей с легкой дисфункцией щитовидной железы, которые вряд ли получат пользу от ее диагностики или лечения, тем самым предотвращая гипердиагностику и ненужное избыточное лечение здоровых в остальном отношении людей», отмечают они.
Они добавляют, что, когда дело доходит до цели лечения, ориентированного на пациента - с использованием самых достоверных данных для удовлетворения потребностей и желаний каждого пациента - скрининг дисфункции щитовидной железы не поддается измерению.
«Помощь, которая плохо адаптируется к индивидуальной ситуации, не основана на научных данных или не соответствует приоритетам и предпочтениям пациента, вряд ли будет полезной и даже может быть вредной», - пишут авторы редакционной статьи.
«Скрининг дисфункции щитовидной железы - распространенная практика, которая может не отражать ориентированную на пациента помощь», - добавляют они.
В подкасте Бертвистл заключает, что, хотя анализ на ТТГ недорогой, «что является частым аргументом для анализов крови... [Если] он приходит положительным - это только начало каскада. Это может привести к дальнейшему обследованию, например, УЗИ щитовидной железы. И это, безусловно, может привести к пожизненному ненужному лечению».
