Подагра. Рекомендации по лечению
Первые основанные на целевых уровнях рекомендации по лечению подагры были опубликованы онлайн в журнале Annals of the Rheumatic Diseases. В документе приводятся как целевые уровни и критерии эффективности для мониторинга активности заболевания с указанием целевых уровней, так и рекомендации по коррекции лечения с целью достижения максимальной эффективности. Тем не менее, в этой области доступно относительно мало исследований, так что новые рекомендации во многом базируются на наиболее достоверных общих принципах и консенсусном мнении экспертов.
В соответствии с этим документом у пациентов с подагрой следует снижать концентрацию мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови до уровня ниже 6 мг/дл и затем поддерживать этот уровень. При тяжелой подагре, например, при наличии тофусов или частых приступов, следует стремиться к целевым уровням мочевой кислоты ниже 5 мг/дл. Еще три предлагаемых терапевтических цели включают в себя наличие или отсутствие тофусов, а также их количество и уменьшение, уменьшение болевого синдрома и наличие или отсутствие подагрических приступов. Три предлагаемых критерия эффективности включают в себя клинические (боль, число пораженных суставов, число приступов в год), лабораторные (уровень мочевой кислоты в сыворотке, С-реактивный белок, СОЭ, креатинин) и описываемые пациентом показатели (качество жизни по опроснику SF-36, трудовая деятельность, производительность труда, количество дней с временной нетрудоспособностью и пропусков).
Международная рабочая группа по подготовке этих рекомендаций, которую возглавлял медицинский директор ревматологического центра Рурской области (г. Херне, Германия) Юрген Браун, включала 11 ревматологов, одного кардиолога, одного нефролога, одного врача общей практики и одного пациента с подагрой. Со слов д-ра Брауна, основная идея этого документа заключалась в том, что подагра – это простое заболевание в том смысле, что при ней достаточно просто установить цели лечения, например, достижение стабильно низких уровней мочевой кислоты. Но несмотря на это, практически нет исследований, в которых оценивалась бы сравнительная эффективность различных стратегий достижения этих целевых уровней, или с помощью которых можно было бы ответить на вопросы, не следует ли нам менять эти стратегии и/или, возможно, устанавливать другие целевые уровни.
Рабочая группа выполнила систематический обзор литературы, в который вошла 761 публикация (из которых 55 были отобраны для анализа полнотекстовых версий), однако им не удалось обнаружить рандомизированные исследования, в которых сравнивалось бы стандартное лечение подагры с подходами, основанными на достижении целевых уровней. Поэтому итоговая версия рекомендаций опирается на непрямые доказательства и мнение экспертов. Документ охватывает такие вопросы, как растворение кристаллов и профилактика обострений, обучение пациентов, обеспечение приверженности к лечению и мониторинг сывороточных уровней мочевой кислоты. В рекомендациях не рассматривалась бессимптомная гиперурикемия, поскольку авторы считают доказательную базу для лечения этого состояния недостаточной.
Авторы документа использовали исследования, показывающие, что контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке можно оптимизировать с помощью обучения пациентов, организации доступных телефонных консультаций специалистов, титрования дозы аллопуринола, фебуксостата или бензбромарона и увеличения частоты визитов к специалисту, пока не будут достигнуты целевые уровни мочевой кислоты. Другие препараты для снижения уровня мочевой кислоты, в частности лезинурад, в эти рекомендации не вошли в связи с нехваткой исследований по изучению стратегий лечения с использованием этих средств. Кроме того, авторы обнаружили доказательства того, что тофусы быстрее уменьшаются в объеме, если удается быстро снизить концентрацию МК в сыворотке до уровня ниже точки насыщения моноурата натрия и поддерживать ее и далее на этом уровне. В рекомендациях подчеркивается важность предоставления современной информации по подагре и ее лечению как медицинским работникам, так и пациентам, а также совместного принятия решений.
Рабочая группа приняла решение не разделять подагру на «острую» и «хроническую», считая что это различные аспекты одного и того же хронического заболевания. Авторы рекомендуют быстро начинать лечение обострения противовоспалительными препаратами, учитывая при их выборе сопутствующие заболевания.
Про мнению авторов, недостаток информации о том, как лучше лечить подагру, видимо, является основной причиной того, почему это заболевание нередко трудно успешно контролировать и, в особенности, удерживать в состоянии ремиссии на долгосрочном этапе. При наличии сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, достижение этой цели (низкой активности заболевания) затруднено еще больше, и этот факт послужил основой для рекомендации регулярно оценивать функцию почек. В документе предлагается мониторировать функцию почек каждые 3-6 месяцев в зависимости от индивидуального риска и наличия сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета или артериальной гипертензии. Также при этом предлагается оценивать уровень артериального давления, гликированного гемоглобина и липидов крови, а также проводить обучение пациентов, включая рекомендации по питанию.
В ходе этой работы по созданию первого руководства по подагре с использованием целевых уровней был сформулирован ряд вопросов, на которые покамест не существует ответа. Среди них в наибольшей степени выделяется отсутствие валидизированных критериев активности или тяжести заболевания. Авторы пишут, что применительно к пациентам с подагрой термин «тяжесть» довольно неточен и охватывает целый ряд параметров, таких как частота приступов, количество опухших суставов, количество и размер тофусов и наличие сопутствующих заболеваний. При этом не существует никаких пороговых значений, которые позволили бы дифференцировать тяжелые случаи от легких.
Еще один важнейший вопрос, на который еще только предстоит найти ответ, касается возможностей первичной профилактики подагры, то есть, демонстрации того, что начиная с определенного уровня бессимптомной гиперурикемии необходимо снижать уровень МК для предотвращения манифестации подагры. В частности, в Японии сейчас рекомендуется начинать такое вмешательство, начиная с уровня 9 мг/дл, тем не менее, имеется довольно много других мнений при очевидном недостатке данных. Существует и много других нерешенных проблем, в том числе и на уровне помощи конкретным пациентам, в том числе проблема приверженности к лечению и возможности ее повышения.
Малое количество результатов клинических исследований в этой области, возможно, обусловлено этическими проблемами при проведении рандомизированных контролируемых исследований, когда могут пострадать пациенты из контрольной группы. Тем не менее, несмотря на низкий общий уровень доказательности, степень консенсуса в этой области довольно высока, что делает новые рекомендации достаточно надежным инструментом.
.
