Рекомендации по профилактике аллергии на арахис 2017

Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний США (NIAID) выпустил обновление рекомендаций по профилактике аллергических реакций на арахис, в котором приведены различные стратегии для детей с разным уровнем риска. При разработке новой версии документа были учтены основные новые публикации по данной теме, в том числе оригинальные исследования, редакторские статьи или письма, а также систематические обзоры.  В центре внимания рекомендаций, в частности, находится раннее введение содержащих арахис продуктов в рацион детей грудного возраста, так что медицинские работники теперь смогут давать родителям индивидуализированные советы по введению этих продуктов в прикорм исходя из уровня риска развития аллергии на арахис у данного конкретного ребенка. Текст новых рекомендаций был одновременно опубликован онлайн 5 января 2017г. в журналах Journal of Allergy and Clinical Immunology, Annals of Allergy, Asthma, and Immunology; Journal of Pediatric Nursing; Pediatric Dermatology; World Allergy Organization Journal и Allergy, Asthma, and Clinical Immunology. Он был создан как дополнение к сохраняющим свою актуальность Рекомендациям по диагностике и лечению пищевой аллергии в Соединенных Штатах от 2010г. и адресован широкому кругу медицинских работников.

Разработке этого документа в значительной мере поспособствовали результаты исследования «Раннее получение знаний об аллергии на арахис» (Learning Early About Peanut Allergy, LEAP) – первого рандомизированного исследования по изучению раннего введения аллергена в рацион как стратегии профилактики аллергии на арахис. Это исследование показало, что введение арахиса в рацион детей грудного возраста в первые 11 месяцев жизни достоверно снижало у них риск развития аллергии на арахис к 5-летнему возрасту. Авторы рекомендаций комментируют, что ситуация, когда клиническое руководство обновляется из-за одного-единственного исследования, встречается не так уж часто. Тем не менее, это хорошо спланированное исследование показало такую магнитуду эффекта, что авторы посчитали себя обязанными как можно скорее выпустить обновление документа, чтобы спасти от развития аллергии на арахис как можно больше детей.

В новых рекомендациях даются определения категорий риска, а также рассматриваются такие вопросы, как адекватное применение диагностических методов (в частности, определения уровня специфического иммуноглобулина E (IgE), кожных скарификационных тестов и пищевых провокационных проб), а также сроки введения содержащих арахис продуктов и подходы к этому, как в офисе врача, так и в домашних условиях. По сути дела, новый документ содержит три разных руководства по ведению детей грудного возраста исходя из их риска появления аллергии на арахис.

Детям с высоким риском развития аллергии на арахис находятся в центре внимания нового документа. К ним относятся младенцы с тяжелыми проявлениями атопии и/или с аллергией на куриные яйца, поскольку на эти две категории приходится примерно 75% случаев аллергии на арахис. Чтобы снизить риск развития аллергии на арахис у этих детей, новые рекомендации предлагают вводить в их рацион содержащие арахис продукты уже в 4-6-месячном возрасте. 

Тем не менее, авторы рекомендаций подчеркивают, что прежде чем вводить эти виды прикорма, врачам следует сначала обследовать этих детей на предмет наличия аллергии. Дело в том, что у многих из них аллергия на арахис уже имеется, так что, с одной стороны, профилактика в этих случаях уже невозможна, а с другой – у этих пациентов желательно избегать контакта с арахис-содержащими продуктами и, соответственно, риска тяжелых реакций в домашних условиях. В качестве первого этапа обследования педиатрам или семейным врачам, которые ведут детей с тяжелой экземой, рекомендуется выполнить анализ крови на специфический для арахиса IgE. Этот анализ обладает высокой отрицательной предсказательной ценностью, то есть, если мы получаем отрицательный результат, это означает, что вероятность наличия у этого ребенка аллергической реакции на арахис мала, и даже если она возникает, обычно она бывает легкой.

В соответствии с обновленными рекомендациями, детям с уровнем специфического IgE к арахису менее 0,35 кЕ/л, следует вскоре вводить в рацион арахис, при этом в первый раз его количество должно примерно соответствовать 2 г арахисового белка. Считается, что это безопасно делать в домашних условиях, однако при наличии опасений у родителей или врача возможно впервые предложить ребенку арахис в офисе специалиста.

В тех случаях, когда уровень специфического IgE составляет 0,35 кЕ/л или выше, врач должен направить этого ребенка на дополнительное обследование, например, кожную скарификационную пробу с арахисовым аллергеном. Если при кожной пробе с арахисовым аллергеном диаметр образующегося волдыря будет больше, чем в контрольной пробе с физраствором, на 2 мм или менее, этому ребенку следует вскоре ввести в рацион арахис. Как и в вышеописанной ситуации, в первый раз совокупное количество арахиса должно соответствовать 2 г арахисового белка, и первый контакт ребенка с арахисом может состояться как дома, так и в офисе врача. Если же образовавшийся при кожной пробе элемент имеет диаметр 3-7 мм, то этому ребенку следует впервые предложить арахис в кабинете врача и под его контролем. 

Напротив, диаметр образовавшегося при скарификационной пробе волдыря 8 мм или более указывает на высокую вероятность уже имеющейся аллергии на арахис, и в этих случаях специалисты могут рекомендовать не вводить арахис в рацион и, более того, полностью избегать контакта с данным аллергеном.

К этой группе относятся младенцы с легкой или умеренной экземе. Данное руководство предлагает родителям этих детей вводить в их рацион содержащие арахис продукты примерно в 6-месячном возрасте; это можно делать как дома, так и в офисе врача.

Группой низкого риска развития аллергии на арахис считаются младенцы без экземы или без аллергии на яйца. Содержащие арахис продукты могут свободно вводиться в их рацион одновременно с другими вариантами твердой пищи, исходя из предпочтений семьи, также примерно в 6-месячном возрасте.

Авторы рекомендаций отдают себе отчет в том, что некоторые врачи не будут приветствовать введение в рацион арахиса до достижения ребенком 6-месячного возраста из-за потенциальных опасений, что это может привести к уменьшению длительности грудного вскармливания. С этой точки зрения новый документ действительно противоречит рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, которые предполагают эксклюзивное грудное вскармливание младенцев в течение первых 6 месяцев жизни.  Тем не менее, исследование LEAP показало, что раннее введение в рацион арахиса не создавало у детей никаких проблем с питанием, и не оказывало негативного влияния на продолжительность грудного вскармливания.

Также авторы документа говорят о том, что несмотря на всю убедительность данных исследования LEAP, оно ответило не на все вопросы, и, соответственно, ответов на них не появилось и в обновленных рекомендациях. В частности, мы не знаем, существуют ли какие-либо другие группы риска, например, имеют ли повышенный риск аллергии на арахис дети из семей, в которых есть случаи пищевой аллергии. Кроме того, хотя исследование LEAP показало, что кормление ребенка содержащими арахис продуктами в течение 5 лет является достаточным для предотвращения у него аллергии, осталось неизвестным, будет ли столь же эффективным более кратковременное вмешательство. Авторы выражают надежду, что мы получим информацию об этом уже в ближайшем будущем.

Источник.