Исследование PURE. Революция в здоровом питании
На проходившем 26-30 августа 2017 г. в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены результаты анализа крупного эпидемиологического исследования PURE, в котором участвовало в общей сложности 135 000 человек. Анализ пищевых привычек участников проекта полностью переворачивает все наши представления о здоровом питании, показав, что высокое потребление жиров, в том числе и насыщенных, ассоциируется со снижением риска смертности.
Напротив, было обнаружено, что высокое потребление углеводов ассоциируется с увеличенным риском смертности, хотя при анализе не делалось различий между обработанными и необработанными углеводами. Несмотря на то, что исследование подтвердило полезность увеличения потребления фруктов, овощей и бобовых, максимальное положительное воздействие на риск смертности наблюдалось при уровне потребления 3-4 порции в день (примерно 375–500 г/сутки), а более высокое потребление не приносило дополнительных преимуществ. Положительные эффекты овощей, фруктов и бобовых были более выраженными, если участники ели их сырыми, а не приготовленными. Ни для потребления жиров (как суммарного, так и в отношении насыщенных жиров), ни для потребления углеводов, ни для потребления фруктов, овощей и бобовых не удалось обнаружить ассоциаций с основными сердечно-сосудистыми событиями.
Ведущий автор исследования PURE, легендарный профессор Салим Юсуф из канадского Университета Макмастера прокомментировал результаты следующими образом:
"Я надеюсь, что наши результаты помогут всему населению не чувствовать себя виноватыми, если они едят умеренное количество жирного. Хотя очень высокое потребление жиров – когда на них приходится 40% и более от всего рациона – может быть нежелательным, среднее потребление жира составляет порядка 30%, и это нормально. Мы все боимся насыщенных жиров, но на самом деле этого не надо делать. Умеренное потребление насыщенных жиров, на самом деле, представляется полезным».
В другой части своего интервью сайту Medscape он продолжил:
«Также вам не надо лезть вон из кожи, пытаясь съесть пять или больше порций фруктов и овощей, поскольку три или четыре порции, по-видимому, будут столь же полезны. Наши рекомендации по питанию слишком долго напоминали проповедь. Нам необходимо быть сдержаннее».
В заключение он добавил:
«Мои рекомендации по части здорового образа для общей популяции будут следующими: не курите и будьте активны физически – это две вещи, которые, вне всякого сомнения, полезны. Затем, я бы сказал, что надо поддерживать массу тела в разумных пределах – не нужно иметь много избыточного веса, но и очень тощим быть тоже не надо. Придерживайтесь сбалансированного рациона – немного мяса, рыбы, несколько порций фруктов и овощей, но чтобы быть здоровым, вам совсем не нужно быть веганом или потреблять огромное количество растительной пищи».
Одновременно с презентацией на конгрессе исследование PURE было опубликовано в виде двух раздельных статей в журнале Lancet, из которых в первой описываются результаты в отношении жиров и углеводов, а во второй вторая – данные по потреблению фруктов, овощей и бобовых. Третья статья, посвященная влиянию различных диетических паттернов на уровни липидов крови и артериального давления, была опубликована в журнале Lancet Diabetes and Endocrinology.
Исследование PURE (Prospective Urban and Rural Epidemiological Study, «Проспективное городское и сельское эпидемиологическое исследование») – это один из самых известных проектов канадского Научно-исследовательского института общественного здоровья (PHRI). Участники из 18 стран наблюдались в течение 7 лет; за этот период произошло 5796 смертей и 4784 основных сердечно-сосудистых события.
Отношение рисков для общей смертности (наиболее высокая квартиль против самой низкой квартили)
|
Группа |
Отношение рисков (95% доверительный интервал) |
P для тенденции |
|
Углеводы |
1,28 (1,12–1,46) |
0,0001 |
|
Общее содержание жира |
0,77 (0,67–0,87) |
<0,0001 |
|
Насыщенные жиры |
0,86 (0,76–0,99) |
0,0088 |
|
Мононенасыщенные жиры |
0,81 (0,71–0,92) |
<0,0001 |
|
Полиненасыщенные жиры |
0,80 (0,71–0,89) |
<0,0001 |
По всей видимости, в результаты в отношении насыщенных жиров будут особенно трудно поверить кардиологическому сообществу, которое традиционно считало их врагом номер один. В действительности, эти данные полностью противоречат вышедшим летом 2017 г. рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (AHA), в которых предлагалось минимизировать потребление насыщенных жиров, заменяя их полиненасыщенными жирами или углеводами, так чтобы в результате на общее содержание жира в рационе приходилось менее 30% его энергетической ценности, а на насыщенные жиры – менее 10%.
Напротив, в исследовании PURE, где наиболее высокие уровни потребления насыщенных жиров составляли в среднем 10-13% от общей энергетической ценности, более высокие уровни потребления ассоциировались с достоверным снижением смертности по сравнению с более низкими, и более того, были получены указания на вред экстремально низкого потребления. Комментируя это расхождение, профессор Юсуф заявил, что рекомендации AHA в большей степени основаны на традициях, чем на качественных доказательствах. В свою очередь, в ответ на публикацию данных PURE AHA выпустила заявление, предлагающее интерпретировать результаты исследования со значительной осторожностью присущих ему ограничений (в первую очередь – регистрации данных о питании со слов участников с использованием опросника частоты потребления тех или иных продуктов). По мнению экспертов AHA, полученные с помощью подобных опросников данные бывают неточными и из-за особенностей памяти участников, которые нередко сообщают о потреблении одних продуктов слишком мало, а о других – слишком много. Кроме того, такие опросники могут не учитывать полностью культуральные различия между рационами и упускать значимые в тех или иных регионах продукты. Тем не менее, заявление AHA завершается рекомендацией для конечных потребителей ставить во главу угла общую сбалансированность своего рациона.
В ходе обсуждения результатов PURE на конгрессе ESC также обсуждались вопросы сопоставимости полученных данных с результатами рандомизированных исследований, в первую очередь, недавнего исследования PREDIMED со средиземноморской диетой. По мнению исследователей PURE, рандомизированные исследования в области питания крайне тяжело проводить, поскольку в них люди должны строго придерживаться определенного рациона в течение многих лет, что на самом деле невозможно. Исходя из этого, обсервационные исследования с анализом биомаркеров и учетом большого количества потенциальных искажающих факторов могут давать более качественную информацию.
Исследователям PURE также задавался вопрос о возможности экстраполяции полученных данных на население западных стран, в частности, популяцию США с учетом того, что в проекте участвовали только три западных страны (Канада, Швеция и Польша), где было включено всего 12% участников. Авторы исследования считают, что несмотря на это обстоятельство, полученные данные применимы и к этим странам. Полученный набор данных охватывал уровни потребления насыщенных жиров до примерно 18% от энергетической ценности рациона, а среднее потребление насыщенных жиров в США составляет около 14%, то есть, попадает в этот диапазон. Более того, исследователи провели раздельный анализ данных по азиатским и неазиатским странам, и он показал одинаковые результаты обеих подгруппах, то есть, более высокую смертность при более низком потреблении жиров и более высоком – углеводов.
Конечно, нельзя исключать вероятность, что рацион с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров является маркером бедности, но при статистическом анализе исследования PURE производилась коррекция по огромному количеству потенциальных искажающих факторов, среди которых, в том числе был уровень дохода семьи. С учетом этих соображений, исследователи считают, что последние рекомендации по питанию AHA могут иметь негативные последствия.
На основе результатов PURE была создана модель, в которой замена 5% энергии, получаемой человеком в сутки из углеводов, на полиненасыщенные жиры, ассоциировалась с достоверным снижением смертности на 11%. Замена тех же 5% энергии из углеводов на мононенасыщенные жиры, насыщенные жиры или белки ассоциировалась с менее выраженными снижением смертности, которое не достигло статистической значимости. Все эти замены не имели никаких последствий для сердечно-сосудистых конечных точек, то есть, снижение общей смертности происходило независимо от сердечно-сосудистых причин. Авторы исследования считают, что это могло произойти за счет снижения риска злокачественных новообразований, или болезней органов дыхания, или инфекций, но пока что в исследовании не накоплено достаточно событий, чтобы делать окончательные выводы. Возможно, это станет яснее по мере появления большего количества информации о причинах смерти по мере дальнейшего наблюдения за популяцией исследования.
В редакционной колонке, сопровождающей публикацию исследования PURE в Lancet, было выдвинуто предположение, что причиной более низкой смертности при более высоком потреблении жиров является высокая нутриентная плотность мяса, которая, видимо, корректировала распространенные во многих участвующих странах нутриентные дефициты. Авторы этого комментария также предположили, что неблагоприятное воздействие потребления углеводов на смертность могло быть обусловлено продуктами промышленной переработки, которые содержат большое количество добавленного сахара и очищенных зерновых продуктов. Редакционная колонка завершается следующим выводом: «Исследование PURE – это впечатляющая инициатива, которая будет влиять на общественное здравоохранение в течение многих предстоящих лет. Первичные результаты PURE поколебали обычные установки о связи между питанием и заболеваниями, которые в основном базировались на обсервационных данных, полученных в европейской и североамериканской популяциях, и увеличили существующую неопределенность в отношении того, из чего же складывается здоровое питание. По всей видимости, эта неопределенность будет господствовать до тех пор, пока не будут проведены хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования. Пока это не будет сделано, лучшим лекарством в области диетологии будет хорошая доза смирения.»
В отдельной публикации в журнале Lancet Diabetes and Endocrinology, которая была посвящена анализу биомаркеров, исследователи PURE сообщили, что потребление жиров в целом и всех типов жиров по отдельности ассоциировалось с более высокими концентрациями общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП), но зато также с более высоким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП), аполипопротеина A1 (apoA1), с более низкими триглицеридами, с более низкими значениями отношения общего холестерина к холестерину ЛВП, отношения триглицеридов к холестерину ЛВП и отношения аполипопротеина B (apoB) к apoA1.
Более высокое потребление углеводов ассоциировалось с более низкими значениями общего холестерина, холестерина ЛНП и apoB, но заодно и с более низкими уровнями холестерина ЛВП, apoA1 и более высокими триглицеридами, а, также с более высокими значениями отношения общего холестерина к холестерину ЛВП, отношения триглицеридов к холестерину ЛВП и отношения apoB к apoA1.
Более высокое потребление жиров в целом, насыщенных жирных кислот и углеводов также ассоциировалось с более высоким артериальным давлением, в то время как более высокое потребление белка ассоциировалось с более низким артериальным давлением.
Замещение насыщенных жирных кислот углеводами ассоциировалось с наиболее неблагоприятным воздействием на уровни липидов, в то время как их замена на ненасыщенные жиры оказывала разнонаправленное действие, улучшая одни маркеры риска (холестерин ЛНП и артериальное давление), но ухудшая, по-видимому, другие показатели (холестерин ЛВП и триглицериды).
Авторы делают вывод, что полученные ими данные противоречат нынешним рекомендациям снижать потребление жиров в целом и насыщенных жиров в частности. Снижение потребления насыщенных жирных кислот и замещение их углеводами обладает негативным воздействием на липиды крови. Замещение насыщенных жирных кислот ненасыщенными обладает, как уже говорилось выше, разнонаправленными эффектами. По данным имитационного моделирования можно предположить, что из всех изученных маркеров воздействие насыщенных жирных кислот на риск сердечно-сосудистых заболеваний наиболее оптимальным образом описывает отношение apoB к apoA1. Если же мы концентрируемся на одном липидном маркере, в частности, на холестерине ЛНП, нам не удается охватить все совокупные клинические эффекты тех или иных нутриентов в отношении сердечно-сосудистого риска.
В редакционной статье, сопровождающей эту публикацию, говорится о еще одном потенциальном ограничении PURE, а именно, о больших различиях между рационами жителей различных частей света (например, расчетное среднее потребление насыщенных жиров в Китае составляло 5,6% от общей энергетической ценности рациона, а в Северной Америке и Европе – в среднем порядка 11%. Потенциально это делает проблематичным объединение данных из разных регионов. Также в ней говорится, что данные поперечных исследований должны использоваться только для формулирования гипотез, и что проспективные данные необходимо воспроизвести. Тем не менее, этот комментарий также заканчивается выводом, что «На данный момент, несмотря на некоторые оговорки, результаты исследования PURE в общих чертах подтверждают точку зрения, что снижение потребления жиров, возможно, ничем не оправдано, и что замена потребления насыщенных жиров (рафинированными) углеводами не может быть хорошим рецептом для сердечно-сосудистого здоровья».
