Причины дефицита железа
Основой лечения железодефицита и железодефицитной анемии является не только коррекция дефицита железа, но и ликвидация источников его потери и/или обеспечение достаточного поступления железа с пищей.
В среднестатистическом рационе питания богатых стран содержится 15 мг железа. Часть содержащегося железа относится к гемовому (т.е. железу из продуктов животного происхождения), большая же доля - к негемовому железу, т.е. железу из продуктов растительного происхождения.
Дефицит железа, обусловленный питанием, наблюдается у младенцев при кормлении цельным коровьим молоком, у детей старшего возраста и взрослых - при неблагоприятных социоэкономических факторах.
В регионах, богатых ресурсами, железодефицит встречается реже за счет достаточного поступления гемового железа из пищи животного происхождения, негемового железа из овощей и фруктов, дополнительного обогащения продуктов питания железом.
При этом следует помнить, что сбалансированный дневной рацион питания в 2000 ккал содержит примерно 10 мг железа, из которых усваивается 0,3-2 мг железа. Нормальным уровнем абсорбции железа из пищи считается 1-2 мг в сутки. [2]
В пище железо содержится преимущественно в трехвалентной форме (Fe3 +). Соли трехвалентного железа плохо растворяются в среде Ph которой превышает 3.
Двухвалентное железо растворяется даже в среде с Ph 7-8 (такой уровень Ph характерен для двенадцатиперстной кишки)
Железо всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Локализация максимальной абсорбции железа в ЖКТ - двенадцатиперстная кишка. [1]
Упрощенный механизм всасывания железа выглядит следующим образом:
Железо III (Fe3 +) под воздействием под воздействием ферроредуктазы и витамина превращается в железо II (Fe2 +), после чего, в двенадцатиперстной кишке поглощается кишечным транспортером DMT1 и попадает в клетку.
Кроме заболеваний, на абсорбцию железа из ЖКТ могут влиять другие продукты питания, например, продукты с высоким содержанием фосфатов, фитатов, кальция [9-14], а также лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, например, ингибиторы протонной помпы.
Кровопотеря - основная причина железодефицитной анемии [3-8]. К явным кровопотерям относят:
Другие причины кровопотери, которые можно упустить из виду, включают:
Обычные менструальные кровотечения не приводят к ЖДА (напомним, что обычная ежемесячная кровопотеря у здоровой женщины менее 40 мл, но повышенная кровопотеря это более 80 мл крови). Обычная менструальная потеря железа оценивается в 1 мг железа в сутки. В случае развития гиперменореи или иных известных источниках кровопотери, развивается железодефицит.
Взрослые, без очевидных признаков кровопотери и алиментарного железодефицита, могут быть обследованы на наличие злокачественных новообразований (что особенно актуально для пациентов старше 50 лет), если нет причин отказаться от этого обследования.
Не следует забывать о таких причинах железодефицитной анемии, как синдром Ослера-Вебера-Ренду и почечно-легочные синдромы.
Беременность приводит к увеличению потребности в железе. Если женщине 19-50 лет требуется 18 мг железа в день, то во время беременности эта потребность возрастает до 27 мг железа. Общий расход железа за время беременности и лактации оценивается в 1000 мг железа.
Показано, что беременные с железодефицитной анемией на момент наступления беременности имели повышенный риск преждевременных родов, кесарева сечения, необходимости в переливании крови.
Некоторыми экспертами высказывается предположение, что во время беременности женщине следует получать дополнительно от 30 до 60 мг железа, вне зависимости от его исходного уровня.
Следует учитывать, что применение пероральных форм железа у беременных связано с большей частотой побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Это связано с влиянием прогестерона и давлением матки на прямую кишку. По этой причине оптимальным методом лечения железодефицита у беременных является внутривенное введение препаратов железа. Обычной практикой является внутривенная инфузия 1000 мг декстрана железа. Как показано в исследованиях, подтвержденной клинической практикой, при этом гемоглобин повышается в среднем на 10 грамм на литр, а ферритин на 100 нг/мл.
Эффективность пероральных форм железа во время беременности не снижается, но связано с учащением болей в животе, судорогами, тошнотой, рвотой, диареей, запором, зудом и сыпью.
Потери железа пациентами с хронической почечной недостаточностью находящихся на диализе оцениваются в среднем в 2000 мг железа в год. Такие потери связаны как с самой процедурой диализа, так и с потерями крови при проведении лабораторных исследований.
Другая причина дефицита железа у данной категории больных - ответ на лечение эритропоэтином, что приводит к формированию абсолютного или функционального дефицита железа.
Таким образом, железодефицит будет формироваться у каждого пациента с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе и получающих лечение эритропоэтином. [15-16]
К редким формам дефицита железа относят наследственные заболевания связанные с мутациями в генах TMPRSS6 и SLC11A
Железодефицит и и рацион питания
В среднестатистическом рационе питания богатых стран содержится 15 мг железа. Часть содержащегося железа относится к гемовому (т.е. железу из продуктов животного происхождения), большая же доля - к негемовому железу, т.е. железу из продуктов растительного происхождения.
- Биодоступность гемового железа находится в пределах 20-40%
- Биодоступность негемового железа в пределах 2-20%
Дефицит железа, обусловленный питанием, наблюдается у младенцев при кормлении цельным коровьим молоком, у детей старшего возраста и взрослых - при неблагоприятных социоэкономических факторах.
В регионах, богатых ресурсами, железодефицит встречается реже за счет достаточного поступления гемового железа из пищи животного происхождения, негемового железа из овощей и фруктов, дополнительного обогащения продуктов питания железом.
При этом следует помнить, что сбалансированный дневной рацион питания в 2000 ккал содержит примерно 10 мг железа, из которых усваивается 0,3-2 мг железа. Нормальным уровнем абсорбции железа из пищи считается 1-2 мг в сутки. [2]
К СВЕДЕНИЮ: реальный сбалансированный дневной рацион питания в 2000 ккал содержит примерно 10 мг железа из которых будет усвоено 0,3-2 мг железа. Подробнее: ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И ПИТАНИЕ.
Особенности всасывания железа в желудочно-кишечном тракте
В пище железо содержится преимущественно в трехвалентной форме (Fe3 +). Соли трехвалентного железа плохо растворяются в среде Ph которой превышает 3.
Двухвалентное железо растворяется даже в среде с Ph 7-8 (такой уровень Ph характерен для двенадцатиперстной кишки)
Железо всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Локализация максимальной абсорбции железа в ЖКТ - двенадцатиперстная кишка. [1]
Упрощенный механизм всасывания железа выглядит следующим образом:
Железо III (Fe3 +) под воздействием под воздействием ферроредуктазы и витамина превращается в железо II (Fe2 +), после чего, в двенадцатиперстной кишке поглощается кишечным транспортером DMT1 и попадает в клетку.
Для попадания в кровоток железо происходит обратный процесс: превращение из Fe2 + в Fe3 +. После окисления железо связывается с трансферрином, в этом процессе принимает участие гефестин, а в процессе транспортировки - ферропортин.
Скорость абсорбции железа регулируется:
Изолированное нарушение всасывания железа является достаточно редкой причиной железодефицита у здоровых людей, особенно в странах богатых ресурсами [3], тем не менее, ряд заболеваний и состояний, способствующие нарушению абсорбции железа считаются клинически значимыми:
Воспалительные заболевания кишечника приводят не только к снижению всасываемости железа, но и к ухудшению переносимости пероральных форм препаратов железа. В некоторых случаях удается добиться относительно нормальной переносимости, снижая дозу препарата железа и назначая его через день. Использование внутривенных форм железа дает необходимый терапевтический эффект.
Скорость абсорбции железа регулируется:
- Запасами железа. Чем ниже запасы, тем выше скорость абсорбции.
- Неэффективным эритропоэзом. Такие заболевания, как бета-талассемия, дизэритропоэтическая и сидеробластная анемия или варианты миелодиспластического синдрома, приводят к повышенной абсорбции железа в двенадцатиперстной кишке.
Нарушение всасывания железа
Изолированное нарушение всасывания железа является достаточно редкой причиной железодефицита у здоровых людей, особенно в странах богатых ресурсами [3], тем не менее, ряд заболеваний и состояний, способствующие нарушению абсорбции железа считаются клинически значимыми:
- целиакия
- атрофический гастрит
- инфекция Helicobacter pylori (H. pylori)
- бариатрическая хирургия.
Воспалительные заболевания кишечника приводят не только к снижению всасываемости железа, но и к ухудшению переносимости пероральных форм препаратов железа. В некоторых случаях удается добиться относительно нормальной переносимости, снижая дозу препарата железа и назначая его через день. Использование внутривенных форм железа дает необходимый терапевтический эффект.
ЭТО ИНТЕРЕСНО: одна таблетка сульфата железа в дозе 325 мг содержит 65 мг в пересчете на элементарное железо. Т.е. 3 таблетки обеспечивают поступление 195 мг элементарного железа в организм. Из 195 мг элементарного железа в организме усваивается 25 мг, что обеспечивает достаточный терапевтический эффект при соблюдении адекватной длительности лечения. Подробнее: ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА. ТАБЛЕТКИ, КАПСУЛЫ, КАПЛИ. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Кроме заболеваний, на абсорбцию железа из ЖКТ могут влиять другие продукты питания, например, продукты с высоким содержанием фосфатов, фитатов, кальция [9-14], а также лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, например, ингибиторы протонной помпы.
Кровопотеря
Кровопотеря - основная причина железодефицитной анемии [3-8]. К явным кровопотерям относят:
- Кровопотери вследствии травм
- Гематемезис или мелена
- Кровохарканье
- Меноррагия
- Роды
- Гематурия
Другие причины кровопотери, которые можно упустить из виду, включают:
- Частая сдача крови
- Чрезмерный диагностический анализ крови
- Недооценка степени меноррагии
- Кормление грудью
- Скрытое кровотечение, обычно желудочно-кишечное (например, злокачественная опухоль, телеангиэктазия), но может также включать гемолиз и потерю железа с мочой.
- Кровопотеря, вызванная физической нагрузкой, часто из-за скрытого желудочно-кишечного кровотечения
- Желудочно-кишечные паразиты (например, анкилостомы, власоглавы), особенно в развивающихся странах.
Обычные менструальные кровотечения не приводят к ЖДА (напомним, что обычная ежемесячная кровопотеря у здоровой женщины менее 40 мл, но повышенная кровопотеря это более 80 мл крови). Обычная менструальная потеря железа оценивается в 1 мг железа в сутки. В случае развития гиперменореи или иных известных источниках кровопотери, развивается железодефицит.
Взрослые, без очевидных признаков кровопотери и алиментарного железодефицита, могут быть обследованы на наличие злокачественных новообразований (что особенно актуально для пациентов старше 50 лет), если нет причин отказаться от этого обследования.
Не следует забывать о таких причинах железодефицитной анемии, как синдром Ослера-Вебера-Ренду и почечно-легочные синдромы.
Беременность и дефицит железа
Беременность приводит к увеличению потребности в железе. Если женщине 19-50 лет требуется 18 мг железа в день, то во время беременности эта потребность возрастает до 27 мг железа. Общий расход железа за время беременности и лактации оценивается в 1000 мг железа.
Показано, что беременные с железодефицитной анемией на момент наступления беременности имели повышенный риск преждевременных родов, кесарева сечения, необходимости в переливании крови.
К СВЕДЕНИЮ: согласно исследованию, проведенному в Каролинском институте, которое опубликовано в журнале JAMA Psychiatry, показана связь между ранним развитием анемии у беременных и повышенным риском развития аутизма, СДВГ и умственной отсталости у детей. Анемия, обнаруженная ближе к концу беременности, не обладала такой корреляцией. Подробнее: Анемия. О рисках на ранних сроках беременности
Некоторыми экспертами высказывается предположение, что во время беременности женщине следует получать дополнительно от 30 до 60 мг железа, вне зависимости от его исходного уровня.
Следует учитывать, что применение пероральных форм железа у беременных связано с большей частотой побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Это связано с влиянием прогестерона и давлением матки на прямую кишку. По этой причине оптимальным методом лечения железодефицита у беременных является внутривенное введение препаратов железа. Обычной практикой является внутривенная инфузия 1000 мг декстрана железа. Как показано в исследованиях, подтвержденной клинической практикой, при этом гемоглобин повышается в среднем на 10 грамм на литр, а ферритин на 100 нг/мл.
Эффективность пероральных форм железа во время беременности не снижается, но связано с учащением болей в животе, судорогами, тошнотой, рвотой, диареей, запором, зудом и сыпью.
Железодефицит и хроническая почечная недостаточность
Потери железа пациентами с хронической почечной недостаточностью находящихся на диализе оцениваются в среднем в 2000 мг железа в год. Такие потери связаны как с самой процедурой диализа, так и с потерями крови при проведении лабораторных исследований.
Другая причина дефицита железа у данной категории больных - ответ на лечение эритропоэтином, что приводит к формированию абсолютного или функционального дефицита железа.
Таким образом, железодефицит будет формироваться у каждого пациента с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе и получающих лечение эритропоэтином. [15-16]
Редкие формы железодефицита
К редким формам дефицита железа относят наследственные заболевания связанные с мутациями в генах TMPRSS6 и SLC11A
