Причины дефицита железа
Основой лечения железодефицита и железодефицитной анемии (ЖДА) является не только восполнение дефицита железа, но и устранение источников его потери, а также обеспечение достаточного поступления железа с пищей.
В среднестатистическом рационе жителей развитых стран содержится около 15 мг железа. Часть этого железа представлена гемовой формой (из продуктов животного происхождения), а большая часть — негемовой (из продуктов растительного происхождения).
Железодефицит и рацион питания
В среднестатистическом рационе жителей развитых стран содержится около 15 мг железа. Часть этого железа представлена гемовой формой (из продуктов животного происхождения), а большая часть — негемовой (из продуктов растительного происхождения).
- Биодоступность гемового железа составляет 15-35%.
- Биодоступность негемового железа — 2-20%.
Дефицит железа, связанный с питанием, чаще наблюдается у младенцев при кормлении цельным коровьим молоком, а также у детей старшего возраста и взрослых при неблагоприятных социально-экономических условиях.
В регионах с высоким уровнем ресурсов железодефицит встречается реже благодаря достаточному потреблению гемового железа из мяса, негемового железа из овощей и фруктов, а также обогащению продуктов питания железом.
Следует учитывать, что сбалансированный рацион питания на 2000 ккал содержит около 10 мг железа, из которых усваивается лишь 0,3-2 мг. Нормальный уровень абсорбции железа из пищи составляет 1-2 мг в сутки [2].
В пище железо присутствует преимущественно в трехвалентной форме (Fe³⁺). Соли трехвалентного железа плохо растворяются при pH выше 3. Двухвалентное железо (Fe²⁺) растворяется даже при pH 7-8, что характерно для двенадцатиперстной кишки.
Железо всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), преимущественно в двенадцатиперстной и тощей кишке [1].
Упрощенный механизм всасывания железа:
Скорость абсорбции железа регулируется:
Изолированное нарушение всасывания железа редко становится причиной железодефицита у здоровых людей, особенно в развитых странах [3]. Однако ряд заболеваний и состояний может приводить к клинически значимым нарушениям абсорбции:
Кровопотеря — основная причина ЖДА [3-8]. К явным источникам кровопотери относятся:
Во время беременности потребность в железе возрастает с 18 мг/сутки до 27 мг/сутки (во втором и третьем триместрах). Общие потери железа за период беременности и лактации оцениваются в 1000 мг.
Железодефицитная анемия у беременных ассоциирована с повышенным риском преждевременных родов, кесарева сечения и необходимости переливания крови.
Рекомендуется дополнительный прием 30-60 мг железа в сутки во время беременности. Однако пероральные формы железа часто вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, запоры, боли в животе). Внутривенное введение препаратов железа (например, 1000 мг декстрана железа) является предпочтительным методом лечения, так как повышает уровень гемоглобина в среднем на 10 г/л и ферритина на 100 нг/мл.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, потери железа составляют около 2000 мг в год. Это связано с процедурой диализа, частыми заборами крови для анализов и ответом на лечение эритропоэтином, что приводит к функциональному дефициту железа.
К редким причинам дефицита железа относятся наследственные заболевания, связанные с мутациями в генах TMPRSS6 и SLC11A.
В регионах с высоким уровнем ресурсов железодефицит встречается реже благодаря достаточному потреблению гемового железа из мяса, негемового железа из овощей и фруктов, а также обогащению продуктов питания железом.
Следует учитывать, что сбалансированный рацион питания на 2000 ккал содержит около 10 мг железа, из которых усваивается лишь 0,3-2 мг. Нормальный уровень абсорбции железа из пищи составляет 1-2 мг в сутки [2].
Особенности всасывания железа в желудочно-кишечном тракте
В пище железо присутствует преимущественно в трехвалентной форме (Fe³⁺). Соли трехвалентного железа плохо растворяются при pH выше 3. Двухвалентное железо (Fe²⁺) растворяется даже при pH 7-8, что характерно для двенадцатиперстной кишки.
Железо всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), преимущественно в двенадцатиперстной и тощей кишке [1].
Упрощенный механизм всасывания железа:
- Железо (Fe³⁺) под действием ферроредуктазы и витамина С превращается в Fe²⁺.
- В двенадцатиперстной кишке Fe²⁺ поглощается транспортером DMT1 и поступает в клетки слизистой оболочки.
- Для попадания в кровоток Fe²⁺ окисляется до Fe³⁺ с участием гефестина, связывается с трансферрином и транспортируется с помощью ферропортина.
Скорость абсорбции железа регулируется:
- Запасами железа в организме: чем они ниже, тем выше скорость всасывания.
- Неэффективным эритропоэзом: при заболеваниях, таких как бета-талассемия, сидеробластная анемия или миелодиспластический синдром, абсорбция железа повышается.
Нарушение всасывания железа
Изолированное нарушение всасывания железа редко становится причиной железодефицита у здоровых людей, особенно в развитых странах [3]. Однако ряд заболеваний и состояний может приводить к клинически значимым нарушениям абсорбции:
- Целиакия;
- Атрофический гастрит;
- Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori);
- Состояния после бариатрической хирургии.
Воспалительные заболевания кишечника не только снижают всасываемость железа, но и ухудшают переносимость пероральных препаратов железа. В таких случаях эффективность лечения может быть повышена за счет снижения дозы препарата и его приема через день. Внутривенное введение железа обеспечивает необходимый терапевтический эффект.
Кроме того, на абсорбцию железа влияют:
Кроме того, на абсорбцию железа влияют:
- Продукты с высоким содержанием фитатов, фосфатов и кальция [9-14];
- Лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного сока (например, ингибиторы протонной помпы).
Кровопотеря
Кровопотеря — основная причина ЖДА [3-8]. К явным источникам кровопотери относятся:
- Травмы;
- Гематемезис или мелена;
- Кровохарканье;
- Меноррагия;
- Роды;
- Гематурия.
Другие, менее очевидные причины кровопотери:
- Частая сдача крови;
- Чрезмерный забор крови для анализов;
- Недооценка степени меноррагии;
- Кормление грудью;
- Скрытое желудочно-кишечное кровотечение (например, при злокачественных опухолях или телеангиэктазиях);
- Желудочно-кишечные паразиты (например, анкилостомы) в развивающихся странах.
Обычные менструальные кровотечения (менее 40 мл за цикл) редко приводят к ЖДА. Однако при гиперменорее (более 80 мл за цикл) риск развития железодефицита значительно возрастает.
У взрослых пациентов старше 50 лет без явных признаков кровопотери рекомендуется исключить злокачественные новообразования как возможную причину железодефицита.
У взрослых пациентов старше 50 лет без явных признаков кровопотери рекомендуется исключить злокачественные новообразования как возможную причину железодефицита.
Не следует забывать о таких причинах железодефицитной анемии, как синдром Ослера-Вебера-Ренду и почечно-легочные синдромы.
Беременность и дефицит железа
Во время беременности потребность в железе возрастает с 18 мг/сутки до 27 мг/сутки (во втором и третьем триместрах). Общие потери железа за период беременности и лактации оцениваются в 1000 мг.
Железодефицитная анемия у беременных ассоциирована с повышенным риском преждевременных родов, кесарева сечения и необходимости переливания крови.
К СВЕДЕНИЮ: согласно исследованию, проведенному в Каролинском институте, которое опубликовано в журнале JAMA Psychiatry, показана связь между ранним развитием анемии у беременных и повышенным риском развития аутизма, СДВГ и умственной отсталости у детей. Анемия, обнаруженная ближе к концу беременности, не обладала такой корреляцией. Подробнее: Анемия. О рисках на ранних сроках беременности
Рекомендуется дополнительный прием 30-60 мг железа в сутки во время беременности. Однако пероральные формы железа часто вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, запоры, боли в животе). Внутривенное введение препаратов железа (например, 1000 мг декстрана железа) является предпочтительным методом лечения, так как повышает уровень гемоглобина в среднем на 10 г/л и ферритина на 100 нг/мл.
Железодефицит и хроническая почечная недостаточность
У пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, потери железа составляют около 2000 мг в год. Это связано с процедурой диализа, частыми заборами крови для анализов и ответом на лечение эритропоэтином, что приводит к функциональному дефициту железа.
Редкие формы железодефицита
К редким причинам дефицита железа относятся наследственные заболевания, связанные с мутациями в генах TMPRSS6 и SLC11A.
