Инсульт. Эндоваскулярное лечение при поражении базилярной артерии
Эндоваскулярная терапия, назначавшаяся в сочетании с оптимальным медикаментозным лечением вследствие базилярной артерии, не приводила к улучшению функциональных результатов через 90 дней по сравнению с только оптимальным медикаментозным лечением, как показывают результаты рандомизированного многоцентрового исследования.
Среди участников, которые были для получения эндоваскулярной терапии (ЭВТ) наряду с оптимальным медикаментозным лечением, у 44% был зарегистрирован благоприятный функциональный результат, по сравнению с 38% в , получавшей только оптимальное медикаментозное лечение.
«Мы не обнаружили статистически значимых различий в результатах в пользу эндоваскулярной терапии», - сказал Ваутер Шоневиль (Wouter Schonewille), MD, PhD 13 мая во время вебинара, посвященного клиническим исследованиям на Конгрессе ESO-WSO 2020, организованного Европейской организацией по борьбе с инсультом и Всемирным организацией по борьбе с инсультом.
Шоневиль и его коллеги прогнозировали, что добавление эндоваскулярной терапии обеспечит как минимум на 16%.
Тем не менее, результаты показали снижение абсолютного риска при добавлении эндоваскулярной терапии всего на 6,5%, «в основном благодаря результату, превосходящему ожидаемый, в контрольной группе», - добавил Шоневиль, невролог из Университетского медицинского центра Утрехта и Института нейронаук Рудольфа Магнуса, и больницы Святого Антония, Ньювегейн, Нидерланды.
Отсутствие значительных преимуществ, связанных с эндоваскулярной терапией, в текущем Исследовании международного сотрудничества по изучению инсультов в бассейне базилярной артерии (Basilar Artery International Cooperation Study, BASICS) резко контрастирует с результатами исследования эндоваскулярной терапии в Исследовании острой окклюзии базальной артерии (Acute Basilar Artery Occlusion Study, BASILAR), объявленных в феврале 2020 года, в котором статистически значимо более высокая доля пациентов, получавших ЭВТ и тромболизис, достигла функционального улучшения через 90 дней.
Исследователи наблюдали этот результат у 32% пациентов в группе двойного вмешательства по сравнению с 9% в группе, где проводился только тромболизис, как сообщалось ранее в Medscape Medical News.
Более того, предыдущие исследования указывали на «неопровержимые доказательства эффективности» эндоваскулярной терапии при инсультах в бассейне передней мозговой артерии, сказал Шоневиль, но отметил, что результаты менее очевидны в отношении случаев инсульта в бассейне задней мозговой артерии, например, при окклюзии базилярной артерии.
Чтобы получить больше информации, Шоневиль и его коллеги включили 300 взрослых в исследование BASICS в период с октября 2011 года по декабрь 2019 года в Нидерландах, Бразилии, Германии, Италии, Норвегии и Швейцарии.
Они рандомизировали 154 участников для получения двойной терапии и еще 146 пациентов - для получения только оптимального медикаментозного лечения. Терапия проводилась в течение 6 часов после предполагаемого начала окклюзии базилярной артерии. Приблизительно 80% участников в каждой группе получили внутривенный тромболизис, который необходимо выполнять в течение 4,5 часов после появления симптомов инсульта.
Средний возраст пациентов составил 67 лет; 35% участников были женского пола. По словам Шоневиля, оценка по шкале тяжести инсульта Национального института здравоохранения США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) была «чуть больше 20 в обеих группах». История болезни была хорошо сбалансирована между группами лечения, за исключением того, что фибрилляция предсердий была более распространенной в группе эндоваскулярной терапии плюс оптимального медикаментозного лечения.
Первичная конечная точка, функциональные результаты через 90 дней, была основана на оценке по модифицированной шкале Рэнкина 3 балла или менее. Отношение рисков составило 1,18 (диапазон 0,92 - 1,50).
Исследователи также не обнаружили статистически значимой разницы в частоте вторичной конечной точки «более выраженного результата» - 35% в сравнении с 30%. Эта конечная точка была определена как оценка по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2 баллов через 90 дней.
«Эндоваскулярная терапия была исключительно безопасной», - сказал Шоневиль.
Развитие симптоматического внутричерепного кровоизлияния (сВЧК) в течение 3 дней было зарегистрировано у 3,9% пациентов в группе эндоваскулярной терапии в сравнении с 0,7% в группе оптимального медикаментозного лечения.
Смертность через 90 дней была несколько ниже в группе эндоваскулярной терапии - 38% по сравнению с 43% в группе оптимального медикаментозного лечения после поправки на различия в частоте фибрилляции предсердий. Эти показатели статистически значимо не различались.
Кривая Каплана-Мейера «показывает, что большинство летальных исходов произошли в первые несколько дней», добавил он.
«Наше исследование не обладало достаточной мощностью, чтобы показать статистически значимое преимущество эндоваскулярной терапии у пациентов, получивших лечение в течение 6 часов после окклюзии базилярной артерии», - сказал Шоневиль.
Несмотря на то, что он призвал к осторожности при интерпретации анализа подгрупп в этом исследовании, потому что оно не обладало достаточной мощностью, «некоторые интересные результаты все же есть».
Например, у людей старше 70 лет, как правило, результаты были несколько лучше при использовании эндоваскулярной терапии, как и у пациентов с более тяжелыми проявлениями инсульта (оценка по NIHSS 10 баллов или выше).
«Оптимальное медикаментозное лечение может быть лучшим вариантом лечения у пациентов с легким дефицитом или оценкой по NIHSS менее 10 баллов», добавил он.
«Это очень сложная область для изучения. Два лучших исследования, которые у нас есть – BEST и BASICS, - указывают на некоторую пользу, но не достигают статистической значимости», - сказал модератор вебинара Джесс Доусон (Jesse Dawson), MD, в интервью Medscape Medical News, когда его попросили дать комментарий.
«Оба исследования предполагают, что могут быть клинически важные преимущества, но исследование BEST было ограничено переводом пациентов из контрольной группы в группу вмешательства - и оба исследования были относительно небольшими», - добавил Доусон, профессор медицины инсульта в Университете Глазго и врач-консультант в Университетской больнице королевы Елизаветы в Шотландии.
В настоящее время оптимальное медикаментозное лечение и механическая тромбэктомия «являются возможными вариантами для пациентов с окклюзией базилярной артерии, и клиницисты должны продолжать предлагать индивидуальный подход для своих пациентов, в зависимости от специфики каждого случая», сказал Доусон. «Надеюсь», добавил он, объединенный анализ данных в будущем «внесет дополнительную ясность».
Среди участников, которые были для получения эндоваскулярной терапии (ЭВТ) наряду с оптимальным медикаментозным лечением, у 44% был зарегистрирован благоприятный функциональный результат, по сравнению с 38% в , получавшей только оптимальное медикаментозное лечение.
«Мы не обнаружили статистически значимых различий в результатах в пользу эндоваскулярной терапии», - сказал Ваутер Шоневиль (Wouter Schonewille), MD, PhD 13 мая во время вебинара, посвященного клиническим исследованиям на Конгрессе ESO-WSO 2020, организованного Европейской организацией по борьбе с инсультом и Всемирным организацией по борьбе с инсультом.
Шоневиль и его коллеги прогнозировали, что добавление эндоваскулярной терапии обеспечит как минимум на 16%.
Тем не менее, результаты показали снижение абсолютного риска при добавлении эндоваскулярной терапии всего на 6,5%, «в основном благодаря результату, превосходящему ожидаемый, в контрольной группе», - добавил Шоневиль, невролог из Университетского медицинского центра Утрехта и Института нейронаук Рудольфа Магнуса, и больницы Святого Антония, Ньювегейн, Нидерланды.
Противоречащие сообщения
Отсутствие значительных преимуществ, связанных с эндоваскулярной терапией, в текущем Исследовании международного сотрудничества по изучению инсультов в бассейне базилярной артерии (Basilar Artery International Cooperation Study, BASICS) резко контрастирует с результатами исследования эндоваскулярной терапии в Исследовании острой окклюзии базальной артерии (Acute Basilar Artery Occlusion Study, BASILAR), объявленных в феврале 2020 года, в котором статистически значимо более высокая доля пациентов, получавших ЭВТ и тромболизис, достигла функционального улучшения через 90 дней.
Исследователи наблюдали этот результат у 32% пациентов в группе двойного вмешательства по сравнению с 9% в группе, где проводился только тромболизис, как сообщалось ранее в Medscape Medical News.
Более того, предыдущие исследования указывали на «неопровержимые доказательства эффективности» эндоваскулярной терапии при инсультах в бассейне передней мозговой артерии, сказал Шоневиль, но отметил, что результаты менее очевидны в отношении случаев инсульта в бассейне задней мозговой артерии, например, при окклюзии базилярной артерии.
Чтобы получить больше информации, Шоневиль и его коллеги включили 300 взрослых в исследование BASICS в период с октября 2011 года по декабрь 2019 года в Нидерландах, Бразилии, Германии, Италии, Норвегии и Швейцарии.
Они рандомизировали 154 участников для получения двойной терапии и еще 146 пациентов - для получения только оптимального медикаментозного лечения. Терапия проводилась в течение 6 часов после предполагаемого начала окклюзии базилярной артерии. Приблизительно 80% участников в каждой группе получили внутривенный тромболизис, который необходимо выполнять в течение 4,5 часов после появления симптомов инсульта.
Средний возраст пациентов составил 67 лет; 35% участников были женского пола. По словам Шоневиля, оценка по шкале тяжести инсульта Национального института здравоохранения США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) была «чуть больше 20 в обеих группах». История болезни была хорошо сбалансирована между группами лечения, за исключением того, что фибрилляция предсердий была более распространенной в группе эндоваскулярной терапии плюс оптимального медикаментозного лечения.
Первичная конечная точка, функциональные результаты через 90 дней, была основана на оценке по модифицированной шкале Рэнкина 3 балла или менее. Отношение рисков составило 1,18 (диапазон 0,92 - 1,50).
Исследователи также не обнаружили статистически значимой разницы в частоте вторичной конечной точки «более выраженного результата» - 35% в сравнении с 30%. Эта конечная точка была определена как оценка по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2 баллов через 90 дней.
Результаты оценки безопасности
«Эндоваскулярная терапия была исключительно безопасной», - сказал Шоневиль.
Развитие симптоматического внутричерепного кровоизлияния (сВЧК) в течение 3 дней было зарегистрировано у 3,9% пациентов в группе эндоваскулярной терапии в сравнении с 0,7% в группе оптимального медикаментозного лечения.
Смертность через 90 дней была несколько ниже в группе эндоваскулярной терапии - 38% по сравнению с 43% в группе оптимального медикаментозного лечения после поправки на различия в частоте фибрилляции предсердий. Эти показатели статистически значимо не различались.
Кривая Каплана-Мейера «показывает, что большинство летальных исходов произошли в первые несколько дней», добавил он.
«Наше исследование не обладало достаточной мощностью, чтобы показать статистически значимое преимущество эндоваскулярной терапии у пациентов, получивших лечение в течение 6 часов после окклюзии базилярной артерии», - сказал Шоневиль.
Несмотря на то, что он призвал к осторожности при интерпретации анализа подгрупп в этом исследовании, потому что оно не обладало достаточной мощностью, «некоторые интересные результаты все же есть».
Например, у людей старше 70 лет, как правило, результаты были несколько лучше при использовании эндоваскулярной терапии, как и у пациентов с более тяжелыми проявлениями инсульта (оценка по NIHSS 10 баллов или выше).
«Оптимальное медикаментозное лечение может быть лучшим вариантом лечения у пациентов с легким дефицитом или оценкой по NIHSS менее 10 баллов», добавил он.
Необходимо дальнейшее уточнение
«Это очень сложная область для изучения. Два лучших исследования, которые у нас есть – BEST и BASICS, - указывают на некоторую пользу, но не достигают статистической значимости», - сказал модератор вебинара Джесс Доусон (Jesse Dawson), MD, в интервью Medscape Medical News, когда его попросили дать комментарий.
«Оба исследования предполагают, что могут быть клинически важные преимущества, но исследование BEST было ограничено переводом пациентов из контрольной группы в группу вмешательства - и оба исследования были относительно небольшими», - добавил Доусон, профессор медицины инсульта в Университете Глазго и врач-консультант в Университетской больнице королевы Елизаветы в Шотландии.
В настоящее время оптимальное медикаментозное лечение и механическая тромбэктомия «являются возможными вариантами для пациентов с окклюзией базилярной артерии, и клиницисты должны продолжать предлагать индивидуальный подход для своих пациентов, в зависимости от специфики каждого случая», сказал Доусон. «Надеюсь», добавил он, объединенный анализ данных в будущем «внесет дополнительную ясность».
«Несколько удивительные» результаты
«Результаты исследования BASICS несколько удивительны, в основном, когда мы рассматривали выраженный эффект лечения, наблюдавшийся в исследовании BEST при анализах популяций, выполнивших требования протокола, и в соответствии с фактическим лечением, а также столь же выраженный эффект лечения в большом регистре BASILAR, который включал анализ непараметрического метода отбора подобного по коэффициенту склонности», - сказал Рауль Гомес Ногейра (Raul Gomes Nogueira), MD, PhD, ведущий автор исследования BASILAR, в интервью Medscape Medical News, когда его попросили дать комментарий.
Ногейра сказал, что существует множество возможных объяснений результатов исследования BASICS. «Исследование BASICS боролось с медленным набором участников и стало самым длинным исследованием при остром инсульте, которое когда-либо проводилось - более 8 лет потребовалось для его завершения». Эта продолжительность набора участников «указывает на возможность лечения вне рамок исследования и большую систематическую ошибку отбора».
В течение этих 8 лет технологии медицинских устройств и методики лечения продолжали совершенствоваться, и включение пациентов с инсультом легкой степени тяжести, вероятно, ослабило эффект лечения в исследовании, добавил Ногейра, который работает с Центром инсульта и нейронаук им. Маркуса, Мемориальной больницей Грейди, Медицинский факультет Университета Эмори в Атланте, штат Джорджия.
Несмотря на потенциальные ограничения, Ногейра оставался позитивно настроен. «Будет полезно проанализировать различные подгруппы пациентов в объединенном анализе исследований BASICS и BEST, чтобы лучше понять общие данные. Это запланировано и должно произойти в ближайшем будущем», - добавил он.
«По моему мнению ... ценность исследования BASICS заключается в безопасности и вероятном преимуществе этой оптимизированной схемы внутривенного тромболизиса, а не в сомнении относительно неопровержимой ценности тромбэктомии при окклюзиях крупных сосудов.
«Неопровержимые доказательств указывают на зловещее естественное течение окклюзии базилярной артерии с высокой клинической тяжестью», - заключил Ногейра. «Этих пациентов необходимо продолжать лечить интенсивно, что подтверждается анализами подгрупп в рандомизированных контролируемых исследованиях BASICS и BEST».
Исследование BASICS финансировалось больницей Святого Антония, Голландским фондом сердца и Швейцарским фондом сердца. Шоневиль и Доусон сообщили об отсутствии значимых финансовых отношений.
Ногейра сказал, что существует множество возможных объяснений результатов исследования BASICS. «Исследование BASICS боролось с медленным набором участников и стало самым длинным исследованием при остром инсульте, которое когда-либо проводилось - более 8 лет потребовалось для его завершения». Эта продолжительность набора участников «указывает на возможность лечения вне рамок исследования и большую систематическую ошибку отбора».
В течение этих 8 лет технологии медицинских устройств и методики лечения продолжали совершенствоваться, и включение пациентов с инсультом легкой степени тяжести, вероятно, ослабило эффект лечения в исследовании, добавил Ногейра, который работает с Центром инсульта и нейронаук им. Маркуса, Мемориальной больницей Грейди, Медицинский факультет Университета Эмори в Атланте, штат Джорджия.
Несмотря на потенциальные ограничения, Ногейра оставался позитивно настроен. «Будет полезно проанализировать различные подгруппы пациентов в объединенном анализе исследований BASICS и BEST, чтобы лучше понять общие данные. Это запланировано и должно произойти в ближайшем будущем», - добавил он.
«По моему мнению ... ценность исследования BASICS заключается в безопасности и вероятном преимуществе этой оптимизированной схемы внутривенного тромболизиса, а не в сомнении относительно неопровержимой ценности тромбэктомии при окклюзиях крупных сосудов.
«Неопровержимые доказательств указывают на зловещее естественное течение окклюзии базилярной артерии с высокой клинической тяжестью», - заключил Ногейра. «Этих пациентов необходимо продолжать лечить интенсивно, что подтверждается анализами подгрупп в рандомизированных контролируемых исследованиях BASICS и BEST».
Исследование BASICS финансировалось больницей Святого Антония, Голландским фондом сердца и Швейцарским фондом сердца. Шоневиль и Доусон сообщили об отсутствии значимых финансовых отношений.
