О приеме пищи в родовом периоде
На ежегодном конгрессе Американского общества анестезиологов (ASA), который проходил г.Сан-Диего, Калифорния, были представлены результаты обзора литературы, который ставит под сомнение господствовавшую последние 70 лет официальную точку зрения медицины на прием твердой пищи во время родов. Судя по всему, роженицам с низким риском аспирации вполне можно разрешить есть.
Представлявший эти результаты на конгрессе д-р Майкл Батиста из Мемориального университета Ньюфаундленда в Сент-Джонсе (Канада) заявил, что, по его мнению, полученные доказательства достаточны для того, чтобы изменить действующие в настоящее время клинические рекомендации.
Политика запрещения приема какой-либо пищи женщинами во время родов берет свое начало с имевшего важные последствия исследования Кёртиса Мендельсона, которое было опубликовано в 1946 году (Am J Obstet Gynecol. 1946;52:191-205). Д-р Мендельсон обнаружил, что у женщин во время анестезии при родах с пугающей частотой происходит аспирация желудочного содержимого и рекомендовал голод в качестве профилактики этого явления. Эта идея укоренилась. Тем не менее, с этого времени значительно увеличилась частота применения регионарной анестезии, а также специальных процедур, направленных на уменьшение риска аспирации в случае общей анестезии.
В настоящее время в США имеется значительная неоднородность принятой в различных больницах политики, так то в некоторых стационарах практикуется запрет на пероральный прием чего-либо, в некоторых женщинам разрешается прием прозрачных жидкостей или льда, а в некоторых разрешен и прием твердой пищи.
Действующие в настоящее время рекомендации ASA (обновление от 2007г.) предполагают прием женщиной во время родов умеренного количества прозрачных жидкостей для утоления жажды и дополнительные индивидуальные ограничения у женщин, которым, вероятно, потребуется общая анестезия или у которых имеются факторы риска трудностей при поддержании проходимости дыхательных путей (Anesthesiology. 2007;106:843-863). До настоящего времени эти рекомендации не предполагалось менять, и в планирующемся в настоящее время обновлении документа эти ограничения оставлены в силе.
Тем не менее, по мнению д-ра Батиста, эти ограничения не могут быть обоснованы с помощью имеющейся информации. Д-р Батиста и его исследовательская группа проанализировали ряд баз данных, в том числе PubMed, Cochrane и Embase, и идентифицировали 385 исследований, в которых участвовали женщины в родах, при этом роды должны были проходить в стационаре и приниматься врачом.
Они обнаружили, что частота аспирации составила в период с 1979 по 1990 г. всего 0,667 случаев на миллион, и что с 2003 по 2008гг. общая анестезия применялась лишь в 13% случаев кесарева сечения. В одном исследовании, охватывавшим 746 кесаревых сечений, 22% пациенток принимало во время родов твердую пищу без каких-либо последствий с точки зрения числа осложнений или смертности.
Факторы риска аспирации включают в себя ожирение и такие состояния как преэклампсия и эклампсия, однако наиболее значимым фактором риска оказалась неудачная интубация, которая имела место в одном случае на 274-465 попыток.
Исследователи связывают низкую частоту аспирации с увеличившейся частотой применения нейроаксиальной анестезии, лучшей подготовкой анестезиологов и использованием ларингеальных масок при трудной интубации. Они также упоминают увеличение частоты использования специальных протоколов для идентификации женщин с максимальным риском аспирации рвотных масс и для ведения пациенток с трудностями поддержания проходимости дыхательных путей. Д-р Батиста заявил: «То, что мы хотим делать, это принимать индивидуальные решения по ведению конкретных пациенток на основании имеющихся у них факторов риска и особенностей их беременности и их анестезии». Он считает, что в этом случае большинству женщин можно будет принимать какую-то пищу во время родов.
Авторы обзора полагают, что тем женщинам, которые хотят есть во время родов, вполне можно предлагать легкую пищу, например, тосты и йогурт. Они также отметили, что во время родов опорожнение желудка действительно замедлено, но по поводу того, замедлено ли оно также и во время беременности, в литературе имеются разногласия. В отношении пациенток с факторами риска аспирации исследователи получили доказательства в поддержку ранней установки эпидуральных катетеров, поскольку регионарная и эпидуральная анестезия не замедляет опорожнение желудка, а для опиоидной аналгезии этот эффект характерен.
Что касается голодания, то, помимо того, его необходимость сомнительна, нельзя забывать о том, что оно может приводить к накоплению кетонов и молочной кислоты, что приводит к снижению pH и у матери, и у плода. И хотя объем желудка во время голодания вначале уменьшается, секреция желудочного сока с низким pH продолжается, что может привести к росту числа осложнений и смертности в тех случаях, когда аспирация все же происходит.
По мнению исследователей, безопасность приема пищи во время родов может быть увеличена за счет применения ингибиторов протонной помпы или антагонистов H2-рецепторов, которые увеличивают pH желудочного содержимого, а также введения перед родоразрешением метоклопрамида для ускорения опорожнения желудка.
Комментаторы данной работы отметили, что обзор выполнен на высоком методологическом уровне, однако окончательно разрешить проблему приема пищи у рожениц могло бы исключительно проспективное исследование, в котором можно было бы сравнить результаты у женщин, которым давали или не давали возможность поесть во время родов. Тем не менее, проведение подобного исследования невозможно, поскольку аспирации происходят так редко, что для выявления различий будет необходим гигантский объем выборки.
Тем не менее, вполне вероятно, что учитывая наличие четкого запроса со стороны пациенток, в ближайшие годы следует ожидать либерализации политики акушеров в этом вопросе.
.
