ACOG. Рекомендации по акушерским разрывам 2016
Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) обобщила наиболее свежие научные данные по разрывам в результате вагинальных родов и выпустила новые рекомендации, которые были опубликованы в выпуске журнала Obstetrics&Gynecology за июль 2016г. Тем не менее, создание рекомендаций по профилактике и лечению тяжелых разрывов промежности, а также показаниям к эпизиотомии остается все еще остается очень нелегким делом из-за недостатка доказательной базы. По статистике от 53% до 79% женщин получает в результате вагинальных родов ту или иную разновидность разрывов, которые наиболее часто расположены в области сухожильного центра промежности. Хотя большая часть этих повреждений представляют собой разрывы первой и второй степени, до 11% женщин при родах через естественные родовые пути могут получить разрывы наиболее тяжелых третьей или четвертой степеней, которые приводят к акушерским повреждениям анального сфинктера (АПАС). В 2014г. ACOG опубликовала точную классификацию разрывов промежности, которая преследовала цель стандартизации клинических определений и совершенствования сбора статистики по частоте их развития.
Описывая полученную за последнее время информацию, рабочая группа по созданию рекомендаций обратила внимание на следующие факты. В нескольких исследованиях была показана более низкая вероятность разрывов при родах в случае проведения массажа промежности. Тем не менее, эксперты ACOG сочли имеющуюся доказательную базу недостаточной, чтобы рекомендовать поддержку промежности, поскольку информация об описании различных методов и их качестве была признана ими недостаточной. Напротив, теплые компрессы на область промежности во время второго периода родов, напротив, достоверно снижали вероятность разрывов третьей и четвертой степени. В одном недавнем рандомизированном контролируемом исследовании также была обнаружена более высокая вероятность родов с интактной промежностью у женщин, которые рожали во положении на боку с отсроченным началом потуг. При этом само по себе отсроченное начало потуг, по-видимому, не обладает никаким значимым воздействием на частоту разрывов промежности или эпизиотомии.
Доказательная база самой эпизиотомии достаточно противоречива, хотя имеются вполне убедительные данные в поддержку ее ограниченного применения на основании клинических соображений по сравнению с рутинным проведением у всех рожениц. В одном систематическом обзоре не было обнаружено никакой пользы рутинного, а не селективного проведения эпизиотомии с точки зрения тяжести разрывов промежности, дисфункции тазового дна или опущения тазовых органов. В то же время в более мелком и менее качественном мета-анализе было обнаружено повышения вероятности анального недержания на 74% при проведении эпизиотомии по сравнению с ее отсутствием.
В документе сказано, что имеющиеся данные и консенсус экспертов позволяют предположить, что исходя из критериев доказательности, в настоящее время не существует достаточных оснований, чтобы рекомендовать проведение эпизиотомии, особенно, рутинное проведение эпизиотомии, и что при решении об этой процедуре следует руководствоваться клиническим мышлением. Более того, имеется слишком мало данных для обоснования критериев, по которым можно определить, в каких случаях эпизиотомия действительно показана. Достаточной доказательной базы, по которой можно было бы четко определить, полезно или вредно проведение эпизиотомии, не существует даже для случаев дистоции плечиков и оперативного влагалищного родоразрешения.
Анализ имеющихся данных о влиянии эпизиотомии на риск разрывов промежности высоких степеней затрудняется тем фактом, что в исследованиях часто комбинируются результаты разрезов по средней линии и медиолатеральной эпизиотомии. Часть данных позволяет предположить небольшое уменьшение риска повреждения анального сфинктера при медиолатеральной эпизиотомии в первых родах и, наоборот, достоверно более высокую вероятность АПАС при проведении эпизиотомии по средней линии и у первородящих женщин (корректированное отношение шансов, 4,2; 95% доверительный интервал, 1,8 – 10,0), и при повторных родах (корректированное отношение шансов, 12,8; 95% доверительный интервал, 5,4 – 30,3). Учитывая эти данные об ассоциации с АПАС, при принятии клинического решения о необходимости эпизиотомии, видимо, медиолатеральный разрез будет предпочтительнее срединного, однако также имеются не слишком убедительные данные о возможном риске болей в области промежности и диспареунии после медиолатеральных разрезов.
Что касается коррекции уже произошедших разрывов, согласно новым рекомендациям, часто встречающиеся небольшие разрывы передней стенки влагалища и половых губ можно оставлять неушитыми, однако врачам следует вмешиваться при периклиторальных, периуретральных разрывах и повреждениях половых губ, если имеется кровотечение или если они нарушают анатомию. Также имеется слишком мало данных касательно того, следует ли ушивать разрывы первой или второй степеней, так что эксперты оставляют ответ на этот вопрос на усмотрение самих врачей.
Если врач принимает решение наложить швы при таких повреждениях, рекомендуется использование абсорбируемого синтетического шовного материала, например, полиглактина; кроме того, непрерывная техника шва считается более предпочтительной по сравнению с узловыми швами. Согласно новым рекомендациям, при разрывах, захватывающих внешний сфинктер ануса, допустима как пластика «конец-в- конец», так и техника с наложением краев друг на друга. Кроме того, в момент ушивания АПАС рекомендуется однократное профилактическое введение антибиотиков.
ACOG не рекомендует рутинное проведение эндоанального ультразвукового исследования сразу после родов с целью выявления скрытого АПАС, но говорят о возможности лучше выявлять явные случаи АПАС. Например, в двух исследованиях была показана полезность практики, при которой квалифицированный специалист проводит
перед ушиванием промежности осмотр промежности и прямой кишки у всех родильниц в дополнение к осмотру того медицинского работника, который принимал роды.
Диагностика явного АПАС также может быть улучшена с помощью специализированных образовательных программ.
В документе также говорится о том, что тяжелые травмы промежности могут случаям оставления в ране салфеток или игл (что можно предотвратить их подсчетом до и после ушивания разрыва), несостоятельности швов и раневой инфекции. Результатом нелеченных или плохо заживших разрывов также может стать формирование промежностноректальных и ректовагинальных свищей.
Все дополнительные рекомендации по профилактике и лечению акушерских разрывов в новом документе базируются на консенсусном мнении экспертов.
.
