Лихорадка при беременности: 7 шагов безопасного маршрута

Лихорадкой считается температура “ядра” ≥ 38,0 °C, подтвержденная двумя измерениями с интервалом 30 минут (предпочтительно тимпаническая или ректальная). По данным крупных исследований, лихорадка во время беременности встречается примерно у 14–18,5% беременных.

Клинический осмотр и минимальный объем обследования

Каждый эпизод лихорадки при беременности требует клинического осмотра с учетом:

• эпидемиологического и акушерского контекста;
• недавних поездок;
• недавней вакцинации;
• употребления продуктов, которые могли попадать под отзыв (recall) из-за риска Listeria.

Если причина лихорадки не ясна по клинической картине, минимальный объем обследования включает:

• гемокультуры: 2–3 набора (каждый набор — аэробный + анаэробный флакон), суммарный объем обычно около 40–60 мл; предпочтительно забор из разных периферических венепункций (для снижения риска контаминации и корректной интерпретации);
• влагалищный мазок с бактериологическим посевом;
• анализ мочи + посев мочи.

Семь шагов

Шаг 1. Исключить материнскую неотложность: сепсис / септический шок

В первую очередь оценивают вероятность материнского сепсиса/шока. Наиболее частые источники у беременных и в послеродовом периоде — интраамниотическая инфекция/эндометрит, далее по частоте — пиелонефрит и респираторные инфекции. Важно помнить: типовые шкалы и пороговые критерии для распознавания сепсиса в общей популяции не валидированы для беременности, поэтому ключевое значение имеют клиническая оценка и низкий порог для эскалации тактики при подозрении на тяжелую инфекцию. 

Шаг 2. Исключить акушерскую неотложность: интраамниотическая инфекция (клинический хориоамнионит)

Подозрение на интраамниотическую инфекцию рассматривают при температуре ≥ 38 °C без иной очевидной причины в сочетании как минимум с двумя признаками:

• тахикардия плода;
• болезненность матки и/или спонтанное начало родовой деятельности;
• гнойная амниотическая жидкость (гнойные околоплодные воды), визуализируемая у цервикального зева.

При наличии этих критериев показаны срочная акушерская тактика (объем и сроки определяются сроком гестации и состоянием матери и плода) и антибактериальная терапия. 

Шаг 3. Поиск другой материнской инфекции, требующей специфического лечения и наблюдения

Далее проводят целенаправленный поиск бактериальных, вирусных и паразитарных причин с опорой на клинику и эпидемиологический анамнез. В практическом перечне приоритетов:

• арбовирусные инфекции (в том числе денге, потенциально более тяжелое течение при беременности);
• малярия (особенно при возвращении из эндемичных регионов);
• пневмония;
• пиелонефрит;
• грипп;
• корь;
• ветряная оспа;
• аппендицит.

Отдельно оценивают TORCH-инфекции как группу, значимую для материнско-плодных исходов. Аббревиатура отражает не “один диагноз”, а диагностический фокус:

• T — токсоплазмоз
• O (Others) — другие (например, парвовирус B19, вирус Зика, корь, ветряная оспа и др.)
• R — краснуха
• C — цитомегаловирус
• H — герпесвирусы

(В ряде источников дополнительно выделяют сифилис отдельной буквой; в исходном выступлении использовалась расширенная аббревиатура, но для практического чтения в этом материале применяется международно узнаваемый формат TORCH.)

Шаг 5. Рассмотреть наиболее частые, обычно самоограничивающиеся причины

При отсутствии данных за тяжелую инфекцию или акушерскую неотложность следует рассмотреть наиболее частые причины, такие как назофарингит и вирусный гастроэнтерит, с проведением симптоматической терапии, коррекцией обезвоживания при необходимости и клиническим контролем.

Шаг 6. Тактика при лихорадке неясного генеза: учесть листериоз

Если лихорадка сохраняется без выявленного очага и без альтернативного объяснения, листериоз следует рассматривать как приоритетную гипотезу у беременной.

• До родоразрешения практически применим только посев крови (гемокультура).
• Гемокультура может быть отрицательной примерно в 45% подтвержденных случаев материнско-неонатального листериоза.
• Поэтому при отсутствии альтернативного диагноза выполняют гемокультуры и начинают эмпирическую терапию амоксициллином, продолжая ее независимо от результата гемокультур до установления другой причины лихорадки.

Шаг 7. Повторная оценка через 48 часов

Повторная оценка через 48 часов обязательна: при динамическом наблюдении альтернативный диагноз нередко выявляется уже при повторном осмотре (в исследовании — примерно в 74% случаев).
По клинической ситуации и сроку гестации одновременно оценивают состояние плода (метод выбирается акушерской службой).

Антибактериальная терапия при беременности: приоритеты

• бета-лактамы
• фосфомицин
• нитрофурантоин
• макролиды
• стрептограмины

Требуют осторожности (по показаниям, с оценкой пользы/риска)

• гликопептиды (потенциальная ото-/нефротоксичность, плацентарный перенос)
• ципрофлоксацин (как исключение — при инфекциях мочевых путей)
• триметоприм (нежелателен на сроках 1–10 недель; при назначении — с фолиевой кислотой)
• гентамицин и амикацин (только короткие курсы)
• сульфаниламиды 
  

  Анемия. О рисках на ранних сроках беременности

  Исследователи обнаружили связь между ранним развитием анемие...

Следует избегать

• хлорамфеникол (риск “серого синдрома” у новорожденного)
• тетрациклины (нарушение минерализации костей, окрашивание молочных зубов)
• колистин (нефротоксичность)
• стрептомицин и канамицин (фетальная кохлеовестибулярная токсичность)