Острый фарингит. Руководство по диагностике и лечению

Общая информация

Введение

Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когда воспаление горла является одной из составляющих совокупности симптомов или, когда оно представляет собой изолированный симптом. Этиологическими факторами, вызывающими фарингит чаще всего являются вирусы (в том числе возбудитель мононуклеоза). 

 Наиболее частым бактериальным патогеном, играющим роль в развитии фарингита, является стрептококк группы А. К другим бактериальным возбудителям фарингита относятся бета-гемолитические стрептококки группы С и G, Neisseria gonorrhoeae и Arcanobacterium haemolyticum. Предполагается, но пока не обосновано значение в этиологии фарингита Chlamydia pneumonia и Mycoplasma pneumonia. Спорным вопросом остается клиническое значение стрептококков группы С и G, а также тактика лечения при обнаружении данных возбудителей. Отчеты, получаемые из микробиологических лабораторий, по указанным микроорганизмам также непостоянны. Выбор тактики лечения должен основываться на тяжести клинических проявлений.

Эпидемиология фарингита

Фарингит, вызванный стрептококком группы А, возникает преимущественно у детей, подростков и молодых людей; возраст 50 процентов пациентов составляет 5-15 лет. Пиковая заболеваемость приходится на первые несколько лет школьного обучения. Стрептококк группы А является наиболее частым бактериальным возбудителем, поражающим пациентов старше 3 лет². Инфицирование стрептококком группы А чаще всего происходит осенью, зимой и весной, что почти всегда это связано с прямым контактом с секретом дыхательных путей.

ДИАГНОЗ

Клинические проявления и данные осмотра

Повторные исследования показали, что на основании анамнеза и клинической картины различить (с приемлемой чувствительностью и специфичностью) фарингит, вызванный стрептококком группы А, и фарингит, вызванный вирусом, не представляется возможным. Клинические признаки и симптомы неспецифичны. Диагностика должна основываться на результатах бактериологического исследования микрофлоры из глотки.

Присутствие типичных для острой вирусной инфекции симптомов должно разубедить врача в правильности его суждения относительно наличия у пациента острого стрептококкового (группы А) фарингита.

В том случае, если у пациента присутствуют признаки вирусного фарингита, включающие ринорею, охриплость голоса, кашель и конъюнктивит, врач, который выполняет диагностический тест на стрептококк группы А, скорее всего определит в глотке у пациента хроническое носительство стрептококка группы А, чем истинный стрептококковый (группы А) фарингит. 

Правила клинического прогнозирования были предложены в качестве средства увеличения точности клинического диагноза. Балльная система, разработанная Mclsaac и соавт., использующая возраст и четыре клинических симптома (увеличение миндалин или экссудат, увеличение передних шейных лимфатических узлов, наличие в анамнезе лихорадки выше 38^оС и отсутствие кашля), применялись для оценки вероятности наличия фарингита, вызванного стрептококком группы А.

Mclsaac предложил, что пациентам, у которых проявляется только один из четырех симптомов заболевания, не показаны бактериальные исследование микрофлоры глотки и антибактериальная терапия. У всех остальных пациентов должно быть выполнено культуральное исследование мазка из зева, а начало лечения должно быть отложено до получения результатов культурального исследования. Его результаты указывают на то, что даже при наличии всех четырех симптомов заболевания, у 44% пациентов не будет стрептококкового (группы А) фарингита.

Бактериологическое исследование микрофлоры из глотки

Стандартом диагностики фарингита, вызванного стрептококком группы А, является взятие мазка из зева для выполнения бактериологического исследования. Надлежащая методика выполнения исследования включает взятие образца с миндалин и небных дужек, так как посев слюны и буккального эпителия часто дает отрицательный результат. Чувствительность культурального метода (для глоточной культуры микроорганизмов) находится в пределах 90-95%, то есть в 5-10% случаев, если сравнивать с несколькими пробами, отмечается ложноотрицательный результат. Таким образом, имеется минимальная, но определенная необходимость в повторном проведении культурального исследования при получении отрицательного результата. При этом у, не получавших лечение, пациентов с клиническими симптомами заболевания при повторном посещении врача должна использоваться надлежащая техника выполнения процедуры.

Экспресс-тест на антигены

В настоящее время доступно множество тестов для выявления антигенов стрептококка группы А. Большинство тестов имеет высокий уровень специфичности, однако, чувствительность при их использовании в клинической практике невысока. Отрицательный результат теста не исключает возможности наличия фарингита, вызванного стрептококком группы А, поэтому необходимо получение результатов культурального исследования. 

 В настоящее время применения экспресс-тестов на выявление антигенов не рекомендуется. Это связано с тем, что чувствительность этих методов невысока, а начало антибиотикотерапии фарингита, вызываемого стрептококком группы А, может быть отложена без каких-либо последствий.

Лечение фарингита

Больные стрептококковым (группы А) фарингитом, в том случае, если не проводится лечение, заразны в течение 2-5 дней до появления симптомов, во время острой фазы заболевания и в течение ~ 1 недели после.

Схемы лечения

В выборе тактики терапии стрептококкового (группы А) фарингита врачи должны учитывать различные факторы, которые включают бактериологическую и клиническую эффективность, возможность несоблюдения рекомендованного режима, спектр активности выбранного агента, возможные побочные эффекты и стоимость. Ни один из режимов при использовании по отдельности не приводил к 100-процентной эрадикации стрептококка группы А из глотки пациента.

Отложенное лечение

Многим пациентам с острым фарингитом назначаются антибиотики до получения культурального исследования. До 85% этих пациентов не имеют стрептококкового (группы А) фарингита и поэтому не отвечают на используемую антибактериальную терапию; большое число пациентов получает антибиотики без надобности. Откладывание антибиотикотерапии на 48-72 часа, до получения результатов культурологического исследования, может дать важные преимущества в лечении заболевания: 

• (это значимо снизит количество пациентов, получающих ненужное лечение до момента, когда становятся доступными результаты бактериологического исследования мазка из зева; 
• это может быть ассоциировано со снижением уровней реинфекции (в двух небольших исследованиях было показано, что дети, получавшие немедленное лечение, показали более чем в 2 раза более высокую вероятность перенесения реинфекции стрептококка группы А в течение 4 месяцев, чем дети, которые получали отложенную терапию);
• это не увеличивает риск ревматической лихорадки. В одном из исследований задержка лечения максимально до 9 дней не привела к увеличению заболеваемости ревматической лихорадкой.

Пенициллин

Пенициллин является антимикробным агентом и средством выбора для лечения стептококкового(группы А) фарингита, за исключением случаев наличия в анамнезе пациента аллергии к пенициллину. Пенициллин имеет узкий спектр активности и длительную доказанную эффективность. Случаи резистентности стрептококка группы А к пенициллину не зафиксированы. 

Во многих недавних сравнительных клинических исследованиях использовались дозы пенициллина V, составлявшие 40 мг/кг в сутки (максимально до 750 мг/сут), которые давались в 2 или 3 приема. Как правило, для большинства детей рекомендуется доза 250 мг 2 или 3 раза в день. О сопоставимых дозах у взрослых доступно мало информации. Использование пенициллина V более предпочтительно, чем пенициллина G, так как первый более устойчив к действию кислоты желудочного сока. Пенициллины широкого спектра действия, такие как ампициллин и амоксициллин довольно часто используются в лечении стрептококкового (группы А) фарингита, однако они проявляют излишне широкий спектр активности по сравнению с пенициллином.

Макролиды

Эритромицин для приема внутрь рассматривается в качестве основной альтернативы пенициллину V в лечении стрептококкового (группы А) фарингита у пациентов с аллергией к пенициллину. Резистентность стрептококка группы А к макролидам в настоящий момент низкая, но увеличивается. Препараты эритромицина лучше переносятся и лучше всасываются в том случае, если принимаются не натощак, а вместе с едой. Тошнота, судороги и диарея являются наиболее частыми нежелательными эффектами при приеме эритромицина. Макролиды нового поколения не имеют преимуществ в отношении антимикробной активности, они более дороги, но, возможно, лучше переносятся.

Клиндамицин

В исследованиях показано, что клиндамицин является эффективным средством в лечении стрептококкового (группы А) фарингита. Резистентность к клиндамицину на сегодняшний день является низкой, но все же возрастает. Применение этого препарата приобретает особенное значение у пациентов с аллергией к пенициллину и непереносимостью эритромицина.

Соблюдение режима

Интервал между приемами ЛС, продолжительность лечения, побочные эффекты и вкусовая привлекательность могут повлиять на соблюдение режима терапии и таким образом воздействовать на клинический исход. Эти факторы особенно важны в лечении детей, у которых нарушение соблюдения режима и рекомендаций может иметь существенное значение для результатов лечения17.

Ответ на лечение

У детей со стрептококковым (группы А) фарингитом клинический ответ на адекватное антимикробное лечение обычно становится видным через 24-48 часов после начала терапии. Сохранение выраженной лихорадки и тяжести симптомов за пределами этого временного промежутка указывает на необходимость переоценки клинической картины и должно насторожить врача в плане возможности развития гнойных осложнений или другого заболевания, лежачего в основе этих проявлений. Также возможен «сбой» в работе антибиотика. 

Последующее наблюдение

У большой части пациентов со стрептококковым (группы А) фарингитом наблюдается клинический ответ на антимикробную терапию, и происходит эрадикация из глотки стрептококка группы А.^13,14,18,21 Рутинное назначение последующего врачебного наблюдения и/или культуральных исследований мазков из зева через 2-7 дней после завершения терапии не требуется.

Ведение пациентов

Диагностика фарингита

Наиболее частой причиной фарингита является вирусная инфекция. В проведении бактериологического исследования мазка из зева нет необходимости в том случае, если подозревается вирусная природа инфекции. Заподозрить последнюю можно по наличию ринореи, охриплости голоса, кашля и конъюнктивита.

Фарингит, вызванный стрептококком группы А, редко встречается у детей < 3 лет.

Для подтверждения диагноза фарингита, вызванного стрептококком группы А, необходимо взятие мазка из зева для проведения бактериологического исследования.

Пациенты со всеми четырьмя классическими симптомами фарингита, вызванного стрептококком группы А: 

• глоточный или тонзиллярный экссудат (отделяемое)
• увеличение передних шейных лимфатических узлов
• наличие в анамнезе лихорадки с температурой выше 38^о С
• отсутствие кашля

имеют 44% вероятности ОТСУТСТВИЯ фарингита, вызванного стрептококком группы А.

Экспресс-тест на стрептококк (обнаружение антигенов) имеет низкую чувствительность, низкий показатель по улучшению клинических результатов, поэтому его использование НЕ рекомендуется.

Тест на наличие антител (АСЛО) не имеет непосредственного значения для диагностики и лечения острого фарингита, вызванного стрептококком группы А.

Плановое рутинное применение повторных (после лечения) бактериологических исследований мазков из зева не рекомендовано.

Лечение фарингита

Вирусный фарингит

• Антибиотики НЕ показаны
• Симптоматическое лечение с использованием отпускаемых без рецепта обезболивающих средств, таких как ацетаминофен или ибупрофен, может оказаться действенным в борьбе с недомоганием при фарингите.
• Такие препараты, как антисептические/антибактериальные таблетки, спреи и антибактериальные средства для полоскания рта не рекомендуются, так как могут привести к развитию резистентности микроорганизмов.

Фарингит, вызванный стрептококком группы А

Задержка с назначением лечения до подтверждения диагноза посредством бактериологического исследования

Эмпирическая антибактериальная терапия не рекомендуется. Тем не менее, в ряде случаев, рабочей группой по созданию клинических рекомендаций допускается возможность эмпирического лечения антибиотиками при определенных обстоятельствах (отсутствие возможного последующего наблюдения; отсутствие возможности лабораторного исследования; интоксикация) и при наличии у пациентов всех четырех классических симптомов фарингита, вызываемого стрептококком группы А (глоточный или тонзиллярный экссудат, увеличение передних шейных лимфатических узлов, лихорадка 38^оС в анамнезе, отсутствие кашля). 

Антибактериальная терапия фарингита с подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией снижает:

• тяжесть симптомов
• продолжительность симптомов на ~ 1 день
• заразность (после 24 часов лечения)
• вероятность гнойных осложнений и ревматической лихорадки

Для предотвращения острой ревматической лихорадки при стрептококковом фарингите, рекомендуется полный 10-дневный курс лечения.

Нет свидетельств в пользу того, что более короткие курсы антибиотиков (включающие цефалоспорины и макролиды нового поколения) являются такими же эффективными, как и 10-дневный курс лечения.

При фарингите с подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией лечение должно осуществляться пенициллином за исключением тех случаев, когда этот антибиотик противопоказан.

Альтернативные средства у пациентов с аллергией к пенициллину

	Дети	Взрослые
Клиндамицин	20мг/кг/сут перорально 3 раза в день в течение 10 дней	300 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней
Эритромицин	40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день в течение 10 дней	250 мг перорально 4 раза в день или 333 мг перорально 3 раза в день в течение10

Антибактериальные препараты, НЕ рекомендованные для использования при фарингите

Триметоприм/сульфаметоксазол не обладают активностью в отношении стрептококка группы А. 

С точки зрения рабочей группы по созданию клинических рекомендаций, антибактериальные препараты широкого спектра действия, такие как хинолоны и цефалоспорины, НЕ должны применяться при лечении фарингита, вызванного стрептококком группы А. Это связано с возможностью быстрого развития резистентности комменсальной флоры с последующим ее переходом в патогенную.

Ведение пациентов, не отвечающих на лечение

Если у пациентов с фарингитом подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этологией после 72 часов адекватной антибактериальной терапии сохраняются симптомы заболевания, должна проводиться переоценка таких факторов как:

• осложнения фарингита, вызванного стрептококком группы А (например, паратонзиллярный абсцесс)
• сопутствующие вирусные инфекции
• соблюдение режима терапии и рекомендаций

Ведение пациентов с рецидивами заболевания

Несмотря на высокую восприимчивость стрептококка группы А к пенициллину, пенициллинотерапия может быть безуспешной в случае продукции анаэробными микроорганизмами полости рта фермента ß-лактамазы.

У пациентов с острыми симптомами заболевания спустя период от 2 до 7 дней после завершения адекватной антибактериальной терапии должно выполняться повторное бактериальное исследование мазка

Ели при культуральном исследовании обнаруживается стрептококк группы А, нужно рассматривать возможность назначения препарата ß-лактама/ингибитора ß-лактамазы, такого как амоксициллин-клавуната или не ß-лактамного антибиотика, такого как клиндамицин или эритромицин (в том случае, если она не использовалась в терапии первой линии).

У пациентов должна быть повторно оценена возможность наличия вирусной инфекции и возможность несоблюдения режима терапии и рекомендаций по лечению.

Поздние и повторные рецидивы

Дети Клиндамицин, 20 мг/кг/сут перорально 3 раза в день	Курс 10 дней
Амоксициллин-клавунат, 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день	10 дней
Эритромицин, 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день	10 дней
Пенициллин VK, 40 мг/кг/сут перорально 2 раза в день	10 дней
Взрослые Клиндамицин, 300 мг пероорально 3 раза в день	10 дней
Амоксициллин-клавунат, 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день	10 дней
Эритромицин, 250 мг перорально 4 раза в день или 333 мг перорально 3раза в день	10 дней
Пенициллин VK, 600 мг перорально 2 раза в день или 300 мг перорально 3 раза в день

Ведение пациентов с рецидивирующими симптомами фарингита

В том случае, если пациент в течение года имеет 3 и более эпизодов фарингита с подтвержденной при бакртериальном исследовании стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией, проводится исследование: 

• поиск носительства и передачи внутри семьи, в которой один из членов может быть бессимптомным носителем стрептококка группы А, а передача может осуществляться при тесном контакте;
• мазка из зева во время бессимптомного периода для установления возможности носительства пациентом возбудителя инфекции;
• мазков из зева у всех членов семьи пациента для установления возможного носителя.

Носители

Отмечается, что у носителей стрептококка имеется небольшой риск развития ревматической лихорадки. Считается, что хроническое носительство не имеет существенного значения для распространения стрептококка группы А, поэтому хронические носители не представляют собой опасности для людей, живущих и работающих рядом с ними.

До 20% детей могут быть бессимптомными носителями стрептококка группы А. У подростков старшей возрастной группы и взрослых уровни носительства этого возбудителя намного ниже (2,4-3,7%). Такие бессимптомные носители НЕ нуждаются в выявлении или лечении, за исключением случаев высокого риска:

• член семьи, страдающий ревматической лихорадкой или постстрептококковым гломерулонефритом
• вспышка заболеваемости ревматической лихорадкой
• вспышка фарингита в замкнутых коллективах
• повторные случаи передачи инфекции внутри семьи
• многократные (≥3/год) эпизоды фарингита с подтверждением этиологии при культуральном исследовании

Эрадикация возбудителя инфекции у пациентов-носителей ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА

Дети Клиндамицин, 20 мг/кг/сут перорально 3 раза в день Амоксициллин-клавунат, 40мг/кг/сут перорально 3 раза в день	Duration 10 дней
Пенициллин VK, 40 мг/кг/сут перорально 2 или 3 раза в день + Рифампин, 10 мг/кг перорально 2 раза в день (мак-но до 300 мг/доза	10 дней 10 дней
Взрослые Клиндамицин, 300 мг перорально 3 раза в день	4 дня
Амоксициллин – клавунат, 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день	10 дней
Пенициллин VK, 300 мг перорально з раза в день или 600 мг перорально 2 раза в день + Рифампин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 4 последних дней лечения	10дней 10 дней

Предотвращение инфицирования

• Мытье рук
• Избегание общего использования таких предметов, как посуда, бутылки с водой для питья и зубные щетки

Выводы

Большинство случаев фарингита имеет вирусную этиологию, и в их лечение НЕ должны применяться антибиотики. 

Чрезмерное или неуместное использование антибиотиков в лечении вирусных инфекций приводит к развитию антибактериальной резистентности микрофлоры полости рта и глотки

В-гемолитический стрептококк группы А (стрептококк группы А) является наиболее распространенным бактериальным возбудителем фарингита.

• целью использования антибиотиков является предотвращение острых и долгосрочных последствий инфекционного процесса (острая ревматическая лихорадка);
• до начала лечения заболевания рекомендуется дождаться результатов бактериального исследования мазков из зева, что предотвратит возможные осложнения;
• Во всем мире стрептококки группы А имеют однородный профиль восприимчивости к пенициллину;

Диагноз стрептококкового фарингита не может быть точно поставлен без культурального исследования мазка из зева.