Рак щитовидной железы. Позиция USPSTF по скринингу 2017
Рабочая группа по профилактике США (USPSTF) не рекомендует проводить скрининг рака щитовидной железы у не имеющих клинических симптомов взрослых пациентов. Как заявили представители Рабочей группы, существует очень мало аргументов, обосновывающих полезность такого скрининга, при этом лечение может иметь значительные негативные последствия, в том числе повреждение нервов, которые обеспечивают способность говорить и дышать. Новые рекомендации USPSTF были одновременно опубликованы онлайн в журнале JAMA и на веб-сайте организации. Это окончательная версия документа, обсуждение которого на этапе проекта проходило с 22 ноября по 26 декабря 2016г. Следует отметить, что, хотя с момента выхода предыдущей версии этих рекомендаций в 1996г. прошло довольно много времени, позиция USPSTF по этому виду скрининга осталась неизменной.
Разумеется, эти новые рекомендации не относятся к пациентам с симптомами рака щитовидной железы, в число которых могут входить осиплость голоса, боль в горле, затруднение глотания, появление узлов, отечности или асимметрии на шее.
USPSTF пришла к выводу об отсутствии адекватных прямых доказательств того, что скрининг рака щитовидной железы у бессимптомных лиц как методом пальпации, так и с использованием ультразвука улучшает медицинские исходы. Рекомендации была присвоена степень D, то есть, самая низкая оценка из возможных, означающая, что "имеется умеренная или высокая степень уверенности в том, что вмешательство не имеет никаких итоговых преимуществ, или что риски перевешивают преимущества."
Эксперты Рабочей группы также призывают обратить внимание на тот факт, что хотя в течение последних 10 лет частота выявления рака щитовидной железы росла на 4,5% в год, при этом не происходило никаких соответствующих изменений смертности, и что 5-летняя выживаемость при раке щитовидной железы составляет 98,1%.
Скрининг любых злокачественных новообразований оправдан в тех случаях, когда его проведение снижает вероятность смерти от этого новообразования или улучшает качество жизни пациентов, но в случае рака щитовидной железы не происходит ни того, ни другого. Это связано с тем, что при бессимптомного папиллярном раке щитовидной железы низкого риска (этот тип опухоли наиболее часто выявляется при визуализирующих исследованиях) раннее начало лечения (то есть, до появления клинических симптомов) не улучшает исходы заболевания. Более того, в тех исследованиях, в которых у пациентов с подтвержденным раком щитовидной железы изучалась наблюдательная тактика, оказалось, что более 90% маленьких папиллярных раков не увеличиваются в размерах, нередко даже в течение многолетнего наблюдения. Это подтверждается также эпидемиологическими данными из разных стран, показывающими отсутствие снижения риска смерти от этого новообразования при увеличении частоты его выявления. В частности, такие данные были показаны на примере Южной Кореи, где действует правительственная программа скрининга, и США, где рак щитовидной железы часто выявляется случайно при проведении визуализирующих исследований по другим показаниям.
Согласно актуальной статистике США, от рака щитовидной железы ежегодно умирает лишь около 1600 взрослых, но при этом примерно у 250 миллионов жителей страны имеются узлы в щитовидной железе. Это означает, что в случае введения популяционного скрининга огромному числу людей после обнаружения узлов потребуются диагностические исследования и инвазивные процедуры, которые неизбежно будут связаны с неблагоприятными психологическими последствиями. И в результате, когда будет диагностировано какое-то количество злокачественных опухолей, они с очень большой вероятностью могут оказаться медленно растущими.
Что касается потенциальных рисков скрининга, в выполненном USPSTF систематическом обзоре, который охватывал 36 исследований с участием 43 295 пациентов, частота стойкого гипопаратиреоза в результате операции составила 2,12-5,93 случаев на 100 тиреоидэктомий, а повреждения возвратного гортанного нерва встречались в 0,99-2,13 случаев на 100 операций.
В редакционной статье, сопровождающей публикацию рекомендаций USPSTF в журнале JAMA Internal Medicine, обсуждается, почему в последние годы в США отмечается рост заболеваемости раком щитовидной железы. С одной стороны, хорошо известно, что это злокачественное новообразование нередко остается бессимптомным и никак не влияет на продолжительность жизни пациента. Например, в Финляндии, где уровень связанной с раком щитовидной железы смертности очень низок, в 1985 г. было проведено исследование, показавшее, что в серии из последовательных аутопсий (n=101) у 36% умерших был обнаружен папиллярный рак щитовидной железы, но в большинстве случаев эти опухоли были очень маленькими. Теоретически это может свидетельствовать о существовании в популяции «неисчерпаемого источника» не выявленных случаев рака щитовидной железы. Тем не менее, до середины 1990гг. показатели заболеваемости были стабильными, то есть, этот источник оставался нетронутым. Возможно, отчасти начавшийся потом рост частоты выявления рака щитовидной железы был связан со случайными находками в результате роста популярности компьютерной томографии грудной клетки и шеи, а также ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий.
Тем не менее, часть этих случаев выявляются совершенно целенаправленно, в результате осмотра и пальпации шеи в рамках обычного врачебного осмотра, за которым при обнаружении отклонений следует ультразвуковое исследование, то есть, по сути, речь идет о скрининге. Свою роль также сыграла информационная кампания некоммерческой организации Light of Life Foundation, которая занимается поддержкой пациентов с раком щитовидной железы. В рамках этой кампании людей призывали обращаться к врачам, чтобы «проверить шею», и делались заявления, что по статистике США среди всех злокачественных новообразований распространенность рака щитовидной железы увеличивается наиболее быстро. Среди спонсоров этой информационной кампании была компания Sanofi Genzyme, производитель препарата тиреотропного гормона (Тироген), который применяется во время радиойодтерапии.
Наряду с положительными отзывами на новые рекомендации эксперты Рабочей группы столкнулись и с возражениями. Оппоненты ссылаются на то, что помимо уже упомянутого роста заболеваемости раком щитовидной железы, имеются указания на рост смертности от этого новообразования. В частности, по данным анализа базы данных программы SEER за период с 1994 по 2013г. смертность возрастала на 1,1% в год, хотя речь идет все же об очень низких цифрах. Имеются также данные о росте числа случаев выявления поздних стадий папиллярного рака щитовидной железы, что уже нельзя объяснить гипердиагностикой. Исходя из этих соображений, вполне возможно, что в вопросе скрининга рака щитовидной железы рано ставить точку. Кроме того, следует иметь в виду, что хотя Рабочая группа не рекомендует пальпацию с целью скрининга рака щитовидной железы, это не означает, что практическим врачам следует отказаться от пальпации передней поверхности шеи как рутинной части физикального осмотра, поскольку таким образом можно получить другую полезную информацию.
