Кетамин в лечении аффективных расстройств и депрессии

В журнале JAMA Psychiatry было опубликовано консенсусное заявление экспертов, призванное помочь врачам безопасно и адекватно назначать анестетик кетамин с целью лечения тяжелой депрессии и других аффективных расстройств.  Отчасти появление этого документа стало ответом на растущую частоту неконтролируемого применения этого препарата в США вне зарегистрированных показаний кетаминовыми клиниками. Авторы документа проанализировали доступную на данный момент литературу и попытались сформулировать минимальные требования к применению препарата.

Как пишут авторы, существуют четкие указания на то, что по всей стране быстро растет частота использования кетамина для лечения расстройств настроения, и что в этой области необходимы какие-то рекомендации. Собственно, на данный момент сложилась уникальная ситуация, связанная с тем, что существует крайне многообещающий препарат, который очень широко используется и вполне вероятно, что он действительно произведет революционные изменения в этой области, но столь же очевидно, что необходимо учитывать ограниченность тех знаний, которыми мы располагаем сейчас.

Наиболее надежные данные, подтверждающие целесообразность использования кетамина в психиатрии, были получены в отношении лечения эпизодов большой депрессии без психотических черт. Тем не менее, даже эти данные имеют тот недостаток, что в большинстве исследований эффективность оценивалась только в течение первой недели после однократной инфузии кетамина.

Авторы документа полагают, что врачи могут рассматривать применение кетамина в том случае, если они провели подробное обследование и подтвердили, что пациент соответствует диагностическим критериям депрессии, если пациент уже делал полноценные попытки лечения одобренными Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) методами лечения депрессии, а также если у него будут полностью исключены злоупотребление психоактивными веществами или психотические расстройства.  В частности, авторы настоятельно рекомендуют практикующим врачам исходно выполнять базовый набор токсикологических анализов мочи, чтобы подтвердить точность сообщаемых пациентом сведений о применении психоактивных веществ. 

У каждого кандидата на лечение кетамином следует также взять письменное информированное согласие. Кроме того, врачам необходимо обсуждать со всеми пациентами, которые расцениваются как адекватные кандидаты для лечения кетамином, потенциальные риски, которые ассоциируются с его применением, а также ограниченность доказательств его полезности.

Одним из потенциальных негативных последствий применения кетамина, в частности, является повышение артериального давления в ответ на инфузию препарата у некоторых пациентов. Несмотря на то, что имеющиеся данные позволяют предположить, что при использовании в стандартной дозе 0,5 мг/кг, которая вводится внутривенно в течение 40 минут, кетамин достаточно безопасен, авторы нового документа считают, введение препарата должно происходить в учреждении, где возможно мониторирование артериального давления, а персонал умеет реагировать на возможные экстренные терапевтические ситуации.  Эксперты также предостерегают о возможности появления у некоторых пациентов в ответ на инфузию кетамина транзиторных диссоциативных или психотомиметических эффектов, то есть, занимающийся лечением аффективных расстройств кетамином врач также должен иметь достаточную подготовку, чтобы уметь решать неотложные проблемы с поведением.

Наконец, врачи должны иметь возможность обследовать пациентов перед выпиской на предмет наличия суицидальных мыслей. Совершенно необходимыми являются адекватное последующее наблюдение и долгосрочный план по лечению депрессии у данного пациента.

Авторы консенсусного документа настоятельно рекомендуют врачам вводить в своих клиниках стандартные операционные процедуры по проведению лечения кетамином. Такая процедура должна включать в себя, как минимум, следующие этапы:

• Подтверждение завершения предварительного обследования и получения информированного согласия
• Исходное определение основных показателей жизнедеятельности (артериального давление, ЧСС, сатурации кислорода или концентрации CO2 в конце выдоха)
• Перерыв для подтверждения ФИО пациента и правильности параметров дозирования
• Постоянная оценка физиологического и психического статуса пациента во время процесса инфузии

Экспеты также предостерегают врачей о том, что на данный момент имеется очень мало информации о полезном действии повторных инфузий кетамина. Существуют описания небольших серий клинических случаев, которые наводят на мысль, что кетамин можно вводить неоднократно, но пока что в большинстве исследований изучались эффекты лечения длительностью менее 1 месяца. Имеется публикация, в которой на основе достаточно качественных данных делается вывод об эффективности введения препарата два раза в неделю в течение 4 недель, однако ее авторы предупреждают, что в течение этого времени необходимо пристальное наблюдение за пациентами с оценкой любых изменений в их состоянии (желательно с использованием формализованных шкал), и что перед каждой инфузией следует снова взвесить потенциальный риск и потенциальную пользу. 

К последней рекомендации – оценивать соотношение риск/польза отдельно перед каждой новой инфузией кетамина присоединяются и авторы консенсусного документа. Отчасти это связано с потенциальной способностью кетамина вызывать развитие лекарственной зависимости: этот препарат находится на первом месте среди лекарств, которые становятся причиной злоупотреблений, в некоторых странах Азии. Так что врачам следует, в том числе, оценивать динамику состояния пациента на предмет появления признаков злоупотребления кетамином. Как бы то ни было, количество и частота инфузий препарата должны соответствовать необходимому для достижения клинического ответа минимуму. Кроме того, если оказывается, что на втором месяце лечения не удается снизить частоты введения кетамина хотя бы до одной дозы в неделю, то эксперты рекомендуют полностью отменять препарат. 

Тем не менее, несмотря на все эти предостережения и опасения, авторы документа считают кетамин в высшей степени многообещающим препаратом, у которого, видимо, будет своя ниша, особенно, у пациентов с резистентной депрессией. Обсуждаемый документ всего лишь представляет собой попытку достичь максимально возможной безопасности его применения в нынешней ситуации недостатка данных.

Источник.