Профилактика аспирации при плановых операциях. Рекомендации ASA 2017

В журнале Anesthesiology были опубликованы новые рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA) по применению голода и фармакологических препаратов для снижения риска аспирации при плановых операциях. Предыдущая версия этого документа была опубликована в 2011г.  

В новых рекомендациях используются следующие определения: 

Предоперационный голод определяется как заданный период времени перед процедурой, в течение которого пациентам не разрешается пероральный прием как твердой пищи, так и жидкостей. 

Периоперационная легочная аспирация определяется как аспирация желудочного содержимого, возникающая после индукции анестезии, во время процедуры или непосредственно после операции. 

В этих рекомендациях термин "предоперационный" используется как синоним термина "препроцедурный," поскольку этот второй термин часто используется в контексте процедур, которые не считаются операциями. Понятие анестезиологическое пособие во время процедур охватывает общую анестезию, регионарную анестезию и седацию и анальгезию при процедурах.

Новые рекомендации сконцентрированы исключительно на клинической практике в отношении предоперационного голода и использования фармакологических средств для снижения риска легочной аспирации и уменьшения тяжести ее последствий. В этой области возможно повышение качества и эффективности анестезиологической помощи за счет оптимизации использования профилактических препаратов, повышения удовлетворенности пациента, снижения частоты случаев отмены или задержки операции, снижения риска дегидратации или гипогликемии из-за длительного голода, а также минимизации периоперационной заболеваемости. Существуют и другие меры профилактики легочной аспирации, в первую очередь, различные техники защиты дыхательных путей, однако они не рассматриваются в данном документе. 

Целевая популяция данных рекомендаций ограничивается здоровыми пациентами всех возрастов, которым проводятся плановые процедуры. Они не применимы к тем пациентам, которым планируются вмешательства без анестезии или только с местной анестезией, при которых не происходит нарушения защитных рефлексов верхних дыхательных путей и нет очевидных факторов риска легочной аспирации. 

Также эти рекомендации не применимы или нуждаются в адаптации в тех ситуациях, когда речь идет о пациентах с сопутствующими заболеваниями или состояниями, которые могут влиять на опорожнение желудка или объем содержащейся в нем жидкости (например, при беременности, ожирении, сахарном диабете, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечной непроходимости или обструкции кишечника, при зондовом энтеральном питании или в экстренных ситуациях), а также у пациентов с прогнозируемыми сложностями при поддержании проходимости дыхательных путей. При этом авторы документа обращают внимание, что в этих рекомендациях под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» подразумевается позиционный рефлюкс и его симптомы, а не непереносимость отдельных продуктов. Анестезиологи должны осознавать, что все эти состояния могут увеличивать вероятность регургитации и легочной аспирации, и что таким пациентам могут быть необходимы дополнительные или альтернативные защитные стратегии.

Текст нового документа охватывает следующие аспекты ведения периоперативного периода: 

В понятие предоперационной оценки состояния пациента входит анализ его медицинской документации, физикальный осмотр и беседа с пациентом. В настоящее время не существует контролируемых исследований, которые показали бы воздействие какого-либо из этих компонентов на риск аспирации, однако имеются обсервационные данные, указывающие на то, что существует ряд предрасполагающих состояний, которые можно выявить при предоперационном осмотре и которые увеличивают этот риск. Рекомендации рабочей группы ASA в отношении предоперационной оценки формулируются следующим образом.

• В рамках предоперационной оценки состояния пациента необходимо выполнять анализ актуальной медицинской документации, физикальный осмотр и опрос пациента.
• Сбор анамнеза, осмотр и беседа с пациентом должны обязательно включать оценку его физического состояния по шкале ASA, возраста, пола, типа планируемой операции и возможных сложностей при поддержании проходимости дыхательных путей, а также наличия или отсутствия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, симптомов дисфагии и прочих нарушений моторики желудочно-кишечного тракта и обмена веществ (напр., сахарного диабета), которые могут увеличивать риск регургитации и аспирации.
• Пациентов следует информировать о необходимости голода и причинах для этого в достаточной мере заблаговременно. 
  

  Эпидуральная анестезия. О частоте осложнений

  Будущим мамам необходимо делать выбор, какое обезболивание в...

• Непосредственно перед процедурой следует удостовериться в том, что пациенты соблюдал рекомендации по голоданию.
• Если оказалось, что пациент нарушил эту рекомендацию, следует сопоставить риски и пользу выполнения вмешательства с учетом количества и типа принятой пищи или жидкости.

Сроки допустимости приема прозрачных жидкостей перед операцией. К прозрачным жидкостям относятся, например, вода, фруктовые соки без мякоти, газированные напитки, обогащенное углеводами жидкое питание, чистый чай или черный кофе, а также некоторые другие жидкости. В этой области доступен ряд мета-анализов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивавших разные подходы в смысле продолжительности полного голода перед операцией, а также типы прозрачных жидкостей, которые могут предлагаться пациенту в период запрета твердой пищи (например, с содержанием углеводов или других нутриентов), и их объем, но в целом имеющиеся литературные данные в достаточной мере противоречивы. 

Однозначная позиция ASA заключается в том, что здоровые в остальных отношениях младенцы (до 2-хлетнего возраста), дети от 2 до 16 лет и взрослые должны воздерживаться от приема не только пищи, но и прозрачных жидкостей в течение 2 и более часов перед процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или процедурная седация или анальгезия.

• Прозрачные жидкости можно пить до, самое позднее, 2 часов перед процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или процедурная седация или анальгезия.
• В число таких жидкостей не может входить алкоголь.

Голод при кормлении грудным молоком. В доступной литературе нет достаточной информации, чтобы оценить эффекты различных сроков поглощения грудного молока с точки зрения частоты аспирации, объема желудочного содержимого, pH, или возникновения рвоты/рефлюкса, и имеющиеся нерандомизированные сравнительные исследования дают противоречивые результаты.

Позиция ASA заключается в том, что в здоровые в остальных отношениях новорожденные (< 44 недель гестации) и грудные дети должны воздерживаться от приема грудного молока в течение 4 и более часов перед плановыми процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или процедурная седация или анальгезия.

• Ребенка можно кормить грудным молоком до, самое позднее, 4 часов перед плановыми процедурами, при которых нужна общая или регионарная анестезия, процедурная седация или анальгезия.

Голод при кормлении детской смесью. Как и в отношении грудного молока, в доступной литературе нет достаточного количества данных, чтобы уверенно судить о безопасных сроках последнего кормления детской смесью.

Позиция ASA заключается в том, что в данный момент следует продолжать устоявшуюся практику воздержания от кормления детской смесью в течение 6 и более часов перед плановыми процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия, или процедурная седация и аналгезия.

• Ребенка можно кормить детской смесью до, самое позднее, 6 часов перед плановыми процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или седация и аналгезия.

Воздержание от твердой пищи и молока других биологических видов. Несмотря на наличие в этой области нескольких РКИ, как правило, сравнивавших стандартное голодание с вечера предыдущего дня с легким завтраком, например, за 4 часа до операции, они не дают однозначной информации. Также противоречивые результаты показали доступные нерандомизированные сравнительные исследования по детям, которым на разных сроках давали молоко других биологических видов. Это же касается добавления молока или молочных продуктов к прозрачным жидкостям. 

Позиция ASA заключается в том, что в настоящее время следует продолжать практику воздержания от приема даже легкой пищи (например, подсушенного хлеба и прозрачных жидкостей) в течение 6 и более часов перед плановыми процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или процедурная седация или анальгезия. Также эксперты ASA убеждены в целесообразности воздержания от жареной или жирной пищи в течение 8 и более часов перед плановыми процедурами, при которых требуется общая анестезия, регионарная анестезия или процедурная седация или анальгезия. В отношении младенцев, которых кормят молоком других биологических видов, позиция ASA заключается в необходимости воздержания от его приема в течение 6 и более часов перед вышеописанными плановыми процедурами, и этот же срок выбран для потребления молока других биологических видов более старшими детьми и взрослыми.

• Прием легкой пищи или молока других биологических видов допустим до, самое позднее, 6 часов перед плановыми процедурами, при которых требуется общая или регионарная анестезия или процедурная седация и анальгезия.
• Более длительный срок голодания (например, 8 и более часов) может требоваться после приема пациентом жареной, жирной пищи или мяса.
• При определении адекватной длительности голодания следует учитывать и количество, и тип принятой пищи.
• Поскольку молоко других биологических видов демонстрирует сходные с твердой пищей показатели времени опорожнения желудка, при определении адекватной длительности голодания следует учитывать его количество.

Предоперационное назначение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта. Мета-анализ плацебо-контролируемых РКИ показал, что метоклопрамид эффективно уменьшает объем желудочного содержимого и его pH в периоперативном периоде, при этом данных о влиянии метоклопрамида на частоту легочной аспирации в доступной литературе не достаточно.

Позиция ASA заключается в том, что в настоящее время нет оснований рутинно назначать прокинетики перед плановыми процедурами, при которых нужна общая анестезия, регионарная анестезия или седация с аналгезией, пациентам без очевидных факторов повышенного риска легочной аспирации.

• Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта могут назначаться перед операцией пациентам с повышенным риском легочной аспирации.
• Пациентам без очевидного повышения риска легочной аспирации не нужно в рутинном порядке назначать перед операцией стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта.

Антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов: По данным мета-анализа плацебо-контролируемых РКИ, пероральный прием ранидидина эффективно снижает объем желудочного содержимого и его кислотность, а также риск аспирации. Плацебо-контролируемые РКИ с использованием внутривенного введения ранитидина показали аналогичные результаты в отношении pH желудочного содержимого, но противоречивые данные в отношении его объема.  Мета-анализ плацебо-контролируемых РКИ с пероральным циметидином также показал, что препарат эффективно снижает объем и кислотность желудочного содержимого, а также риск аспирации, при этом плацебо-контролируемые исследования с внутривенным введением того же препарата также продемонстрировали аналогичное увеличение желудочного pH, но противоречивые данные в отношении объема желудочного содержимого. Для фамотидина также имеются данные плацебо-контролируемых РКИ, показавших, что при пероральном приеме он эффективно снижает объем и кислотность желудочного содержимого в периоперативном периоде, и существует одно плацебо-контролируемое РКИ, показавшее такие же результаты при внутримышечном введении фамотидина. В целом, в доступной литературе недостаточно данных, чтобы судить о влиянии блокаторов H-2 гистаминовых рецепторов на риск возникновения легочной аспирации и рвоты/рефлюкса.

Ингибиторы протонной помпы: Мета-анализ плацебо-контролируемых РКИ показывает, что омепразол эффективно снижает объем и кислотность желудочного содержимого, при этом имеются РКИ с аналогичными результатами по лансопразолу, пантопразолу и рабепразолу. Тем не менее, доступных данных недостаточно для оценки влияния назначения ингибиторов протонной помпы в периоперативном периоде на риск легочной аспирации или рвоты /рефлюкса.

Позиция ASA заключается в том, что в данное время нет оснований рутинно назначать антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов перед плановыми процедурами с необходимостью общей анестезии, регионарной анестезии или седации и аналгезии у пациентов без отчетливого повышения риска легочной аспирации. В отношении рутинного назначения ингибиторов протонной помпы эксперты общества занимают аналогичную позицию.

• Препараты, которые блокируют секрецию соляной кислоты в желудке, могут назначаться в предоперационном периоде пациентам с повышенным риском легочной аспирации.
• Не следует в рутинном порядке назначать перед операцией препараты, которые блокируют секрецию кислоты в желудке, с целью снижения легочной аспирации у пациентов с отсутствием очевидного повышения риска легочной аспирации.

Предоперационное назначение антацидов. По данным плацебо-контролируемых РКИ, назначение перед операцией антацидов (например, цитрата натрия или трисиликата магния) приводит к увеличению pH желудочного содержимого в периоперационном периоде, при этом данные в отношении его объема противоречивы. В целом, доступных литературных данных недостаточно для оценки воздействия назначаемых перед операцией антацидов на риск аспирации или рвоты /рефлюкса. 

Позиция ASA заключается в том, что антациды не должны в рутинном порядке назначаться перед плановыми операциями с необходимостью общей или регионарной анестезии или седации и аналгезии у пациентов без явного повышения риска легочной аспирации. При этом в тех ситуациях, когда отдельным пациентам все же показан прием антацидов, следует использовать исключительно не содержащие частиц препараты.

• Антациды могут назначаться в предоперационном периоде пациентам с повышенным риском легочной аспирации.
• Можно назначать только не содержащие частиц антациды.
• Не следует в рутинном порядке назначать антациды с целью снижения риска легочной аспирации пациентам без очевидного повышения риска легочной аспирации.

Предоперационное назначение антиэметиков. Имеющихся в литературе данных недостаточно для оценки влияния назначаемых перед операцией антиэметиков на частоту легочной аспирации в периоперативном периоде, а также на объем или pH желудочного содержимого.

Позиция ASA по предоперационному назначению антиэметиков заключается в том, что эти препараты не следует рутинно назначать перед плановыми процедурами, которые требуют общей или регионарной анестезии или процедурной седации и аналгезии пациентам без явного повышения риска легочной аспирации. При этом необходимо иметь в виду, что в данном документе не рассматривается применение антиэметиков на более поздних этапах послеоперационного периода, когда защитные рефлексы верхних дыхательных путей уже не нарушены. 

• Антиэметики могут назначаться в предоперационном периоде пациентам с повышенном риском тошноты и рвоты после операции
• Рутинное предоперационное назначение антиэметиков с целью снижения риска тошноты и рвоты не рекомендуется пациентам без явного повышения риска легочной аспирации.

Предоперационное назначение антихолинергических препаратов. Плацебо-контролируемые РКИ показали противоречивые результаты в отношении возможности гликопирролата снижать объем или кислотность желудочного содержимого. Для атропина имеются два нерандомизированных плацебоконтролируемых исследования, которые также дали противоречивые результаты в отношении его влияния на объем желудочного содержимого и его pH.

Позиция экспертов ASA заключается в том, что антихолинергические препараты не должны рутинно назначаться перед плановыми процедурами с необходимостью общей анестезии, регионарной анестезии или процедурной седации и аналгезии с целью снижения риска легочной аспирации.

• Назначение перед операцией антихолинергических препаратов с целью снижения риска легочной аспирации не рекомендуется. 

Назначение перед операцией нескольких препаратов. Проведенные РКИ показали противоречивые результаты в отношении объема и кислотности желудочного содержимого при комбинировании антагонистов H-2 гистаминовых рецепторов (например, циметидина или ранитидина) со стимуляторами моторики желудочно-кишечного тракта (например, метоклопрамидом) по сравнению с назначением любого их этих препаратов в виде монотерапии. Также противоречивые результаты были получены в РКИ, изучавших комбинации антагонистов H-2 гистаминовых рецепторов или метоклопрамида с цитратом натрия

Позиция ASA заключается в том, что перед плановыми процедурами с необходимостью общей анестезии, регионарной анестезии или процедурной седации и аналгезии у пациентов без очевидного повышения риска легочной аспирации не следует в рутинном порядке назначать комбинации нескольких препаратов.

• Рутинное назначение множественных препаратов перед операциями у пациентов без явного повышения риска легочной аспирации не рекомендуется.

Источник.