IAS-USA. Рекомендации по лечению и профилактике ВИЧ 2016

Обновленные рекомендации экспертов комитета антиретровирусной (АРВ) терапии Международного противовирусного общества США (IAS-USA) впервые объединяют в себе рекомендации по лечению и по профилактике ВИЧ-инфекции.  Это результат 10 исследований эффективности использования антиретровирусных препаратов в доконтактной профилактике (ДКП) последего десятилетия. Они показали высокую эффективность ДКП для разнообразных группы риска ВИЧ, в частности, мужчин, которые практикуют гомосексуальные половые контакты, молодых гетеросексуалов и пользователей инъекционных наркотиков. Новый документ и сопровождающая его редакционная статья были представлены онлайн 13 июля 2016г. на сайте JAMA.

Как пояснили авторы новой версии руководства, приблизительно раз в два года выполняется пересмотр рекомендаций, и члены рабочей группы обсуждают, не накопилось ли достаточное количество данных, необходимых для выпуска нового документа. Впервые настал момент, когда нужно уже серьезно говорить не только о лечении, но и о профилактике. Получены убедительные доказательства, что передача вируса у пациентов с супрессивной терапией отсутствует, представленные и в реальной практике. Теперь известно, что лечение приносит равную пользу и при имеющейся ВИЧ-инфекции, и при доконтактной профилактике. С точки зрения авторов рекомендаций, это можно считать достаточным основанием для выхода новой версии.

Эксперты также отметили, что в последние два года были достигнуты и существенные успехи в области лечения, в том числе и поразительного упрощения режимов терапии и уменьшения побочных эффектов.  Все больше и больше становятся доступны комбинаций антиретровирусных препаратов для приема одной или максимум двух таблеток в сутки. Кроме того, современные препараты лишены практически всех побочных эффектов, докучавшим в прошлом пациентам, и настолько эффективны, что случаи резистентности к ним встречаются редко. Так что большинство проблем, которые действительно представляли собой нешуточный вызов в совсем еще недавнем прошлом превратились в решаемые вопросы. Через два года рабочая группа планирует вновь вернуться к вопросу о необходимости обновления документа и, возможно, такое обновление будет принято, но на данный момент авторы говорят, что не видят серьезных вопросов в этой области, которые требовали бы незамедлительного решения.

Новое руководство поддерживает широко принятую в настоящее время точку зрения, что АРВ терапию следует начинать у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией и обнаруживаемой виремией независимо от количества CD4-клеток. Оптимальными в качестве стартовой терапии для большинства пациентов считаются схемы из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и одного ингибитора интегразы (ИИ). Ингибиторы интегразы в последнее время приобрели значительную популярность, и их выбор как одного из компонентов схемы достаточно очевиден. Причины того, что ИИ завоевали ключевую позицию в первой линии лечения, вполне убедительны: эта группа препаратов продемонстрировала свою высокую эффективность, при этом у ИИ отмечается наиболее высокие показатели частоты и скорости достижения вирусологической ответа по сравнению с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, которые представляли собой основу антиретровирусного «коктейля» ранее. Более того ИИ хорошо переносятся, и некоторые из них выпускаются в виде фиксированных комбинаций с нуклеозидными аналогами, что делает возможной высокоэффективную и хорошо переносящуюся антиретровирусную терапию, для которой достаточно приема одной таблетки один раз в день. 

Прочие эффективные схемы, по мнению авторов рекомендаций, включают в себя комбинации ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или бустированных ингибиторов протеазы ВИЧ с двумя НИОТ.

Также в новое руководство включены рекомендации по лечению особых групп населения, например, беременных женщин, пациентов с оппортунистическими инфекциями или сопутствующими заболеваниями, в частности, с коинфекцией вирусами гепатитов B или C.

Авторами нового документа рекомендовано также проведение лабораторных анализов перед лечением, а также мониторинг в ходе лечения, который должен оценивать терапевтический ответ, нежелательные явления, а также приверженности терапии. В рекомендациях даются советы когда и как переходить на другую схему антиретровирусной терапии. По их мнению, основания для смены лечения включают в себя такие факторы, как удобство, переносимость, упрощение схемы, потенциальная возможность взаимодействий с новыми препаратами, беременность или планирование беременности, отказ от пищевых ограничений, вирусологическая неэффективность или лекарственная токсичность.

Рекомендации призывают к проведению ДКП ежедневным приемом тенофовира дизопроксил фумарата /эмтрицитабина для профилактики ВИЧ-инфекции у представителей групп высокого риска. При наличии показаний к постконтактной профилактике, она должна быть начата в максимально ранние сроки после контакта.

Ахиллесовой пятой ДКП по сей день является приверженность к лечению, и в настоящее время проводятся исследования препаратов для ДКП нового поколения с длительно действующими инъекционными или инфузионными формами. Возможно, в будущем они станут ценной альтернативной ежедневному приему таблеток. 

Как бы то ни было, признание экспертами IAS-USA возможностей и лечения, и доконтактной и постконтактной профилактики с использованием антиретровирусных препаратов – очень важная веха и тяжело завоеванный результат 35 лет научного поиска. Врачи, помогающие людям, живущим с ВИЧ, должны стать локальными экспертами в отношениях биологической и поведенческой профилактики ВИЧ, что особенно важно потому, что также могут быть лечащими врачами партнеров ВИЧ-инфицированных пациентов. Важным аспектом эффективной профилактики ВИЧ также должно стать обучение и вовлечение врачей первичного звена, которые, хотя и не считают себя специалистами в этой области, могут оказывать помощь пациентам с показаниями к ДКП.

Конечно, сохраняются нерешенные проблемы, касающиеся оптимизации структуры оказания помощи, профилактики новых инфекций, а эпидемия старения неизбежно поставит нас перед новыми вызовами, однако эти опасения являются отражением успехов высокоэффективной антиретровирусной терапии. Историки в будущем могут задаваться вопросом о том, можно ли было ускорить научный поиск на ранних этапах этой эпидемии, но невозможно сомневаться, что достигнутое является результатом вовлечения и научных сил, и всего общества в целом, что выработанная единая стратегия борьбы с этой глобальной пандемией оказалась работающей.