Диагностика и лечение острого бактериального синусита у детей

Источник: Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE, et al. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293:735.

Диагностика бактериального синусита у детей

• Сохранение симптомов инфекции верхних дыхательных путей более 10-14 дней при наличии: заложенности носа и/или гнойного отделяемого, длительного плохого самочувствия, высокой температуры, кашля, возбудимости, сонливости; 
• При осмотре: отек и/или гиперемия над пораженной областью, болезненность при пальпации и/или перкуссии параназальных синусов, периорбитальный отек, гиперемия и/или отек слизистой оболочки носа, стекание отделяемого из носоглотки; 
• Посев из носа/носоглотки не рекомендуется. Диафаноскопия не обладает диагностической ценностью. 

Антибактериальная терапия при острых синуситах

• Антибактериальная терапия показана только тем пациентам, у кого по данным анамнеза и осмотра установлен диагноз бактериального синусита; 
  

  Аллергия на пенициллин. Оценка риска и достоверности анамнестических данных

  Простое правило принятия клинических решений в отношении алл...

• Амоксициллин наиболее эффективный оральный β-лактамный препарат против S. Pneumoniae (включая штаммы с умеренной чувствительностью к пенициллину). 

Препараты первой линии

Амоксициллин. При аллергии на бета-лактамные препараты триметоприм + сульфаметоксозол


Препараты второй линии

Амоксициллин-Клавунат + Амоксициллин Цефуроксим аксетил. При аллергии на бета-лактамные препараты азитромицин или кларитромицин

При тяжелой форме бактериального синусита - цефуроксим, при хроническом бактериальном синусите амоксициллин-клавунат или клиндамицин

Примечание: дозы и схемы не указаны во избежание самолечения посетителями сайта.

• Следует рассмотреть необходимость применения высоких доз у детей, находившихся в учреждениях дневного ухода за детьми и недавно (<3 месяцев) получавших антибиотики. 
• Такая высокая дозировка должна использоваться у детей в группе высокого риска: недавно (<3 мес.) получавших антибиотикотерапию и/или находившихся в учреждениях дневного ухода за детьми. 
• Цефуроксим наиболее эффективен среди оральных цефалоспоринов по отношению к S. Pneumoniae и довольно эффективен по отношению к Haemophilus/Moraxella/Staphylococcus aureus. 
• Следует ограничить применение макролидов, поскольку увеличивается резистентность к ним, и было показано, что макролиды менее эффективны в отношении H. infuenzae и S. pneumonia, по сравнению с амоксициллином-клавунатом. 
• Более длительное применение может потребоваться в исключительных случаях. 

При острых синуситах Не рекомендуются следующие антибиотики:

Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим, Цефтриаксон, Эритромицин, Клиндамицин, хинолоны.

Повторный осмотр

• При отсутствии положительной динамики в течение 72 часов от начала лечения; 
• При обычном течении и адекватном ответе на терапию повторного осмотра НЕ требуется. 

Ведение детей с острым синуситом

Вирусный риносинусит встречается приблизительно в 200 раз чаще, нежели бактериальный синусит. До 60% случаев острого синусита разрешается спонтанно в отсутствие антибиотикотерапии. 

Если у пациента присутствуют стойкие симптомы инфекции верхних дыхательных путей без признаков улучшения после 10-14 дней и в анамнезе гнойные выделения из носа и продолжающееся плохое самочувствие и:

• Повышение температуры 
• Кашель 
• Возбудимость 
• Сонливость 
• Боль в области лица 

*Требуется высокая настороженность в отношении внутричерепных гнойных осложнений у тяжело больных детей с лихорадкой >390С и гнойными выделениями из носа, сопровождающимися: кашлем, головной болью, отеком лица, болезненностью в области проекции пазух.

При физикальном осмотре:

• Отек и/или эритема над симптоматической областью 
• Болезненность при пальпации/перкуссии 
• Периорбитальный отек 
• Слизисто-гнойные выделения 
• Анатомические нарушения, инородные тела 
• Носоглоточный затек (post nasal drip) 
• Болезненность зубов верхней челюсти 
• Сопутствующий средний отит 
• Лимфаденопатия 

Об обследованиях: 

• Посев содержимого носа/носоглотки не рекомендуется. 
• Рентгенография и компьютерная томография ОНП в качестве рутинного обследования не рекомендуются. 
• МРТ не рекомендуется. 
• Диафаноскопия пазух обладает ограниченной диагностической ценностью у детей. 

На фото: компьютерная томограмма при остром синусите. Отек слизистой придаточных пазух носа. Уровень жидкости - экссудат. 

Не подтверждена бактериальная природа синусита

• Антибиотикотерапия не показана. 
• Анальгетики/антипиретики для контроля боли/повышения температуры. 
• Промывания носовых полостей растворами солей могут быть полезны. 
• Увлажнитель холодным туманом может быть полезен. 
• Местные или системные деконгестанты в качестве дополнительной терапии могут быть полезны. 

Осложнения острого бактериального риносинусита

На фото отек и покраснение пресептальной области

Бактериальная природа синусита у детей

Препараты первого ряда (6 недель или больше между курсами)

• Амоксициллин (в стандартной или высокой дозировке) 
• Аллергия на бета-лактамные препараты 
• Эритромицин-сульфизоксазол ИЛИ 
• TMP/SMX (Триметоприм/сульфаметоксазол) 

Препараты второго ряда (менее 6 недель между курсами)

• Амоксициллин-клавунат ± амоксициллин ИЛИ 
• Цефуроксим аксетил 

Аллергия на бета-лактамные препараты

• Эритромицин-сульфизоксазол ИЛИ 
• Азитромицин ИЛИ 
• Кларитромицин 

Повторный осмотр при остром синусите у детей

• Рутинный повторный осмотр после завершения терапии у пациентов в отсутствие симптоматики НЕ требуется. 
• Если у пациента не наступило улучшение после 72 часов дополнительной терапии и препаратов 1 ряда, использовать препараты 2 ряда. 
• Если состояние пациента, оцененное повторно в любой момент времени, ухудшилось, обнаружены осложнения, поставлен другой диагноз, изменилась приверженность к терапии. 

Хронический бактериальный синусит

Хроническим считается синусит в течение 12 недель или больше при наличии терапии или отсутствии

• Дополнительная терапия так же важна, как и антибактериальная 
  

  AAP. Клиническое руководство по диагностике и лечению неосложненного острого среднего отита у детей

  Новый гайдлайн предоставляет более строгие диагностические к...

• Амоксициллин-клавуланат ИЛИ Клиндамицин. 
• Учесть вклад аллергии. 

Классификация риносинусита основана на продолжительности симптомов

• Острый риносинусит - симптомы менее четырех недель 
• Подострый риносинусит - симптомы от 4 до 12 недель 
• Хронический риносинусит - симптомы сохраняются более 12 недель. 
• Рецидивирующий острый риносинусит - четыре или более случая острого синусита в год с временным исчезновением симптомов