Препараты, связывающие калий, в лечении хронической сердечной недостаточности

Одним из анализируемых параметров было время до необходимости отмены ингибитора РААС, которая обычно была связана с непереносимостью. Среди пациентов с сердечной недостаточностью примерно половина участников группы плацебо к восьми неделям прекратила прием этих препаратов, в то время как в группе патиромера это не потребовалось практически никому. 

По заключению исследователей, патиромер показал достаточную безопасность, без существенных различий между группами активного лечения и контроля. В группе плацебо умер один пациент, в группе патиромера смертей не было. Редкие случаи преходящей гипокалиемии легко корректировались как у пациентов с СН, так и без нее. 

Разумеется, следует понимать, что в данном исследовании не изучались твердые клинические конечные точки, так что пока остается неясным, может ли лечение патиромером улучшить прогноз таких пациентов, хотя он действительно обеспечивает возможность блокады РААС. Кроме того, неизвестно, эффективнее ли он, чем другие стратегии борьбы с гиперкалиемией – диета с низким содержанием калия, увеличение дозировок петлевых диуретиков и отмена повышающих уровень К медикаментов и пищевых добавок.

Вторым из обсуждавшихся препаратов стало соединение на основе силиката циркония, известное как ZS-9. В исследовании III фазы четыре различных дозировки ZS-9 изучались у 753 пациентов с гиперкалиемией. В первые 48 часов препарат получали все пациенты, после чего проводилась рандомизация на группы активного лечения и плацебо. Назначение препарата обеспечивало быстрое снижение уровней К, без развития значительной гипокалиемии. В целом профиль побочных эффектов был примерно аналогичен плацебо. Включение пациентов в исследование происходило главным образом в США и Австралии, при этом 40% участников имели сердечную недостаточность и 65% принимали ингибирующие РААС препараты (29% от пациентов с СН). У пациентов без сердечной недостаточности в основе гиперкалиемии лежали другие заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность и сахарный диабет. Наиболее часто использовавшимися препаратами, которые воздействуют на РААС, были ИАПФ и БРА, но 6% пациентов получали также антагонисты альдостерона.

Во время начальной фазы исследования в течение первых 48 часов на фоне трех из четырех дозировок ZS-9 наблюдалось высокодостоверное снижение уровня сывороточного калия; в группе плацебо достоверной динамики не было, и наиболее низкая доза ZS-9 (1,25 г) оказалась аналогичной плацебо.

Во второй фазе исследования, которая продолжалась еще 12 дней, 542 пациента из 1 фазы, которые достигли нормального уровня калия на фоне ZS-9, были рандомизированы на группы продолжения приема препарата или перехода на плацебо. При этом лечение ингибиторами РААС сохранялось. В этой фазе получавшие активное лечение пациенты сохраняли нормокалиемию, при этом к концу исследования средний уровень К в сыворотке в группе, которая получала ZS-9 в дозе 5 г, составлял примерно 4,7 мэкв/л (по сравнению с примерно 5 мэкв/л на фоне плацебо, p=0,0075), а в группе 10 г – 4,5 мэкв/л (по сравнению с примерно 5 мэкв/л для плацебо, p<0,0001). 

Профиль нежелательных явлений у препарата был достаточно благоприятным. Так, при его приеме в дозе 5 г частота любых нежелательных явлений составила 22% в группе активного лечения и 24% в группе плацебо, для нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта эти цифры составили 8% и 7%, соответственно. На фоне дозы 10 мг общая частота нежелательных явлений составила 33% (25% для плацебо), а желудочно-кишечных нежелательных явлений - соответственно 5% и 0%.

Как и в исследовании с патиромером, твердые конечные точки в данном исследовании не анализировались. Кроме того, оба исследования охватывали лишь небольшое число пациентов с сердечной недостаточностью и достаточно короткий период наблюдения. Наконец, существует еще один аспект, делающий необходимым дальнейшее более пристальное изучение описанного подхода. Дело в том, что по соображениям безопасности во всех основных исследованиях ингибиторов РААС при сердечной недостаточности гиперкалиемия служила критерием исключения. Поэтому, строго говоря, на данный момент неизвестно, улучшают ли эти классы препаратов прогноз у пациентов с уровнем калия более 5 мэкв/л, и соответственно, мы не знаем, насколько полезной является способность связывающих калий препаратов делать возможным назначение ингибиторов РААС этой категории больных.