Фибрилляция предсердий. Контроль ЧСС vs контроль ритма
Результаты крупного международного регистрового исследования еще раз подтвердили равную эффективность стратегий контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий (ФП), на этот раз с точки зрения качества жизни.
У пациентов с фибрилляцией предсердий, лечение которых преследовало цель контроля ритма, улучшение связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ) в течение 1 года наблюдения оказалось лишь незначительно большим, чем в случаях контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС). Результаты этого исследования были опубликованы онлайн 11 ноября 2014г. в журанале Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
«Регистр нарушений сердечного ритма, оценивающий контроль фибрилляции предсердий» (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation, RECORD-AF) представляет собой крупный проспективный международный регистр, в который включались пациенты с недавно выявленной фибрилляцией предсердий (диагностированной менее 1 года назад).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ: Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) – нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий. Подробнее: МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. СИМПТОМЫ. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.
В одном из фрагментов исследования RECORD-AF изучалось СЗКЖ; в него вошли 2439 пациентов. По данным канадской группы исследователей исходная оценка тяжести симптомов ФП по шкале Торонтского Университета не различалась в зависимости от выбранной стратегии и составляла в обеих группах примерно 8,7 баллов.
Минимальной клинически значимой динамикой СЗКЖ для пациентов с фибрилляцией предсердий к концу исследования считалось изменение оценки по этой шкале на три балла и более. Через 1 год (средняя продолжительность периода наблюдения) оценка тяжести симптомов ФП в обеих группах улучшилась, а именно, в группе контроля ритма она снизилась на 2,82 балла, а в группе контроля ЧСС – уменьшилась на 2,11 баллов (P<0,01 в обеих группах).
Некорректированная разница между двумя стратегиями составила 0,75 балла в пользу контроля ритма (P=0,01); при использовании модели с коррекцией по показателю предрасположенности эта разница уменьшилась до 0,71 (P=0,02).
Важным моментом является то, что у почти 23% когорты первичного анализа к концу исследования стратегия лечения была изменена на противоположную, а у еще примерно 10% информация о сохранении прежней стратегии отсутствовала. После исключения этих пациентов остались 1629 человек, у которых лечение соответствовало исходно выбранной стратегии. В этой группе, где была сохранена исходная стратегия лечения, это различие к 1 году составило 0,84 балла, также в пользу контроля ритма (P=0,02).
К СВЕДЕНИЮ: Мы много говорим о тромбоэмболических осложнениях фибрилляции предсердий (ФП) и о риске кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии. Тем не менее, согласно публикации в журнале Journal of the American College of Cardiology, в крупных исследованиях, сравнивающих новые оральные антикоагулянты (НОАК) и варфарин у пациентов с ФП, большинство смертей были обусловлены вовсе не инсультами и не кровотечениями. Подробнее: ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ. О ПРИЧИНАХ СМЕРТИ
Исходно у 1225 пациентов была пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; у большинства этих пациентов лечение было направлено на контроль ритма. В этой подгруппе через 1 год степень уменьшения выраженности симптомов ФП составила 2,51 балла в группе контроля ритма и 1,57 баллов в группе контроля ЧСС (P = 0,03).
Авторы обращают внимание на то, что данные в отношении оценки тяжести симптомов исходно и через год были доступны для примерно 69% исходной когорты. Приблизительно у четверти пациентов в окончательной когорте в течение года было достигнуто хотя бы умеренное улучшение оценки СЗКЖ, которое определялось как снижение этой оценки на шесть баллов и более.
С другой стороны, почти 64% пациентов в окончательной когорте не имели клинически значимого улучшения относящегося к ФП СЗКЖ (на три и более балла в течение 1 года наблюдения). Размышляя о том, почему улучшение СЗКЖ было таким скромным, исследователи отмечают, что значимая доля участников регистра RECORD-AF до включения в регистр уже получала препараты для контроля ритма или ЧСС.
Этот факт мог существенно повлиять на полученные результаты; еще одним искажающим фактором могла быть высокая частота смены стратегии лечения (почти у четверти пациентов), которая могла привести к уменьшению различий между показателями качества жизни в двух группах.
К СВЕДЕНИЮ: Хорошо известно, что избыточное потребление алкоголя является фактором риска развития фибрилляции предсердий (ФП), однако существует относительно немного таких данных касательно потребления спиртных напитков в небольших и умеренных дозах, а также влияния на данный риск отдельных видов напитков. Подробнее: ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И АЛКОГОЛЬ
Наконец, еще одной и, может быть, наиболее важной причиной таких небольших различий СЗКЖ на фоне контроля ритма или контроля ЧСС через год могла быть низкая исходная оценка тяжести симптомов в когорте в целом, то есть, на момент включения ФП не оказывала значительного влияния на качество жизни.
Так, в той подгруппе, где улучшение качества жизни достигло умеренной степени, исходная оценка выраженности симптомов ФП была значительно выше и составляла около 15 баллов. Таким образом, выраженность улучшения СЗКЖ при ФП зависит от исходной выраженности симптомов и того, насколько качество жизни было исходно нарушено за счет данного нарушения ритма.
Таким образом, несмотря на то, что улучшение качества жизни является важной целью медицинской помощи пациентам с ФП, в настоящее время на фоне обеих стратегий их лечения удается достичь лишь небольшого улучшения СЗКЖ. При этом, хотя магнитуда улучшения СЗКЖ была немного выше у пациентов из группы контроля ритма, клиническая значимость полученных различий со стратегией контроля ЧСС остается неизвестной.
.
