Аспирин в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследования

В течение нескольких последних лет широко обсуждаются преимущества и недостатки применения аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у лиц с умеренно повышенным риском. В мае 2014г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) на основании анализа доступной литературы пришло к выводу о том, что в настоящее время данных в пользу применения аспирина с целью первичной профилактики недостаточно, хотя ранее препарат нередко использовался с этой целью. 

На проходившей 15-19 ноября 2014г. в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены результаты нового японского исследования, которое показало неэффективность ежедневного приема низких доз аспирина с целью первичной профилактики у пациентов с множественными факторами риска, включая артериальную гипертонию, сахарный диабет и дислипидемию.

Исследование «Японский проект первичной профилактики» (Japanese Primary Prevention Project, JPPP) было проведено с целью выработки национальных рекомендаций по применению малых доз аспирина с целью первичной профилактики у пожилых пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Одновременно с представлением на конференции AHA результаты исследования были опубликованы онлайн в журнале JAMA.

В исследовании не было показано никаких преимуществ с точки зрения комбинированной конечной точки, в которую входили нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нефатальный инсульт и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечалось достоверное снижение частоты ИМ и транзиторных ишемических атак, но ценой достоверного увеличения риска серьезных экстракраниальных кровотечений, что сделало сомнительно суммарную клиническую пользу. Впрочем, следует отметить, что в данном исследовании общая частота событий оказалась значительно ниже, чем ожидалось, так что нельзя исключить, что для демонстрации положительного эффекта аспирина не хватило статистической мощности. 

Исследование JPPP представляло собой многоцентровое открытое рандомизированное исследование в параллельных группах с дизайном типа PROBE (проспективное рандомизированное открытое исследование с маскированием критериев оценки), в которое включались пациенты с артериальной гипертонией, дислипидемией и/или сахарным диабетом, но без более серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. Включение происходило во время рутинных амбулаторных визитов к врачу первичного звена в период с марта 2005 по июнь 2007г.; в проекте принимали участие в общей сложности 1007 клиник.

В общей сложности 14 658 пациентов были рандомизированы в группы, которые помимо мероприятий по коррекции имеющихся факторов риска должны были или принимать 100мг кишечно-растворимого аспирина в сутки, или не получать аспирин. Наблюдение продолжалось до 6,5 лет. Конечные точки подтверждались комиссией экспертов, которая была ослеплена в отношении проводимого лечения. На момент очередного промежуточного анализа в мае 2011г. независимый комитет по мониторингу данных рекомендовал прекратить исследование при следующем ежегодном обследовании пациентов в связи с бесполезностью и риском нежелательных явлений для пациентов. На момент прекращения исследования медиана периода наблюдения составила 5,02 года (интерквартильный размах, 4,55-5,33 лет). Первичная конечная точка представляла собой комбинацию смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ИМ, инсульта и прочих сердечно-сосудистых причин), нефатального инсульта (ишемического или геморрагического, включая неуточненные цереброваскулярные катастрофы) и нефатального ИМ.  Вторичные конечные точки включали в себя комбинацию всех этих событий и транзиторных ишемических атак, стенокардии и атеросклеротического поражения с необходимостью хирургических или интервенционных вмешательств, а также все индивидуальные компоненты первичной конечной точки.

В общей сложности в каждой из групп произошло по 56 смертей. Нефатальный инсульт перенесли 114 пациентов в группе аспирина и 108 человек, не принимавших аспирин. Нефатальные ИМ были зарегистрированы у 20 пациентов, которые принимали аспирин, и 38 человек в группе без аспирина, неуточненные цереброваскулярные катастрофы имели место у троих пациентов на аспирине и пяти пациентов, не получавших препарат. В отношении времени до наступления первичной конечной точки между группами также не было статистически достоверных различий. При расчете отношения рисков оказалось, что риск первичной конечной точки снизился в группе аспирина по сравнению с отсутствием его приема на 6%, что не было статистически достоверным.

Конечная точка	Аспирин	Без аспирина	Отношение рисков (95% доверительный интервал)	Значение P
Кумулятивная частота событий за 5 лет (%)	2,77 (2,40- 3,20)	2,96 (2,58 - 3,40)	0,94 (0,77 - 1,15)	0,54
Нефатальный ИМ	0,30 (0,19 – 0,47)	0,58 (0,42 – 0,81)	0,53 (0,31 – 0,91)	0,02
ТИА	0,26 (0,16 – 0,42)	0,49 (0,35 – 0,69)	0,57 (0,32 – 0,99)	0,04
Экстракраниальные кровотечения с необходимостью переливания крови или госпитализации	0,86 (0,67 – 1,11)	0,51 (0,37 – 0,72)	1,85 (1,22 – 2,81)	0,004

Риск первичной конечной точки на фоне приема аспирина или его отсутствия не различался ни в одной из проанализированных подгрупп, к которым относились пациенты с артериальной гипертонией по сравнению с ее отсутствием, дислипидемией или ее отсутствием, сахарным диабетом или без него, отягощенным или неотягощенным семейным анамнезом, наличием или отсутствием предрасполагающих демографических факторов (пол и возраст).