Алирокумаб или эзетимиб при непереносимости статинов
Проблема непереносимости статинов достаточно распространена в клинической практике. По разным данным эту группу препаратов не переносит от 10 до 25% пациентов, а в специализированных липидных клиниках этот показатель может достигать 50% контингента.
Лечение таких пациентов представляет значительные сложности, поскольку на данный момент нет крупных хорошо контролируемых рандомизированных исследований альтернативных гиполипидемических препаратов у этой категории больных.
На проходившей в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены результаты очередного исследования из программы клинических испытаний алирокумаба (производитель – Sanofi/Regeneron Pharmaceuticals).
К СВЕДЕНИЮ: Статины - это группа гиполипидемических препаратов, т.е. лекарств, снижающих холестерин. Также считается, что статины обладают противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. К лекарствам, снижающим холестерин, относятся не только статины, но и ингибиторы всасывания холестерина, секвестранты желчных кислот, ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин‐кексина типа 9, фибраты, омега‐3 жирные кислоты, никотиновая кислота, ингибиторы белка, переносящего эфиры холестерина. Подробнее (информация для пациентов): СТАТИНЫ. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА.
В исследовании ODYSSEY ALTERNATIVE алирокумаб, экспериментальный препарат на основе моноклональных антител к PSCK9, обеспечил значительно большую степень снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) у не переносящих статины пациентов с очень высокими исходными уровнями ХС ЛНП, чем эзетимиб (эзетрол, от компании Merck/Schering-Plough), препарат, который часто используется как замена статинов в этой популяции.
Особенностью данного исследования было включение группы пациентов, которые получали низкую дозу аторвастатина, и оказалось, что 75% пациентов, которые, как считалось исходно, не переносили статины, на самом деле могли принимать аторвастатин в дозе 20 мг в сутки.
Тем не менее, алирокумаб переносился лучше, чем атовастатин, и обеспечивал большую степень снижения ХС ЛНП. Он также ассоциировался с меньшей частотой мышечно-скелетных нежелательных явлений, чем и аторвастатин, и эзетимиб.
В исследование ODYSSEY ALTERNATIVE был включен 361 пациент с непереносимостью статинов по данным анамнеза и уровнями ХС ЛНП >70 мг/дл в случаях очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или >100 мг/дл при умеренном или высоком риске. Средний исходный уровень ЛНП составил 190 мг/дл.
Исследование начиналось вводной фазой, когда все пациенты получали плацебо. Во время этой фазы из исследования выбыли 47 пациентов, из которых 25 человек (6,9% общей популяции) прекратили участие из-за мышечных симптомов. Авторы подчеркивают, что этот факт указывает на высокую чувствительность исследуемой популяции, если такая большая группа «не переносила даже плацебо».
Оставшиеся 314 пациентов были рандомизированы в группы алирокумаба в дозах 75 или 150 мг подкожно каждые 2 недели (n=126), эзетимиба 10 мг один раз в сутки (n=125) или аторвастатина 20 мг один раз в сутки (n=63). Затем все пациенты продолжили прием алирокумаба открытым образом.
К СВЕДЕНИЮ: В журнале Annals of Internal Medicine было опубликовано исследование, показавшее, что, хотя почти 30% пациентов с нежелательными реакциями на статины эти препараты больше никогда не назначаются, у тех, кто все же продолжает лечение, риск сердечно-сосудистых событий или смерти бывает ниже на 10-20%. Подробнее: СТАТИНЫ ПРИ РАЗВИТИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ. КАК БЫТЬ ДАЛЬШЕ?
В течение фазы замаскированного лечения терапию прекратили 23% пациентов, получавших алирокумаб, и по 33% больных в двух других группах. На 24 неделе в группе алирокумаба отмечалось значительно более выраженное снижение уровней ХС ЛНП, чем в группе эзетимиба.
Снижение уровня ХС ЛНП (%) к 24 неделе по сравнению с исходным
|
Анализ |
Алирокумаб (%) |
Эзетимиб (%) |
P |
|
Все рандомизированные пациенты |
-45,0 |
-14,6 |
<0,0001 |
|
Получавшие лечение |
-52,2 |
-17,1 |
<0,0001 |
Средний уровень ХС ЛНП снизился на фоне эзетимиба до 154 мг/дл, а в группе алирокумаба – до 96 мг/дл. В презентации не были приведены конкретные цифры снижения ХС ЛНП в группе аторвастатина, но в последующем обсуждении прозвучало, что оно составляло порядка 30%.
Анализ безопасности показал, что какие-либо нежелательные явления испытывало подавляющее большинство пациентов, получавших любой из трех изучавшихся вариантов лечения, однако мышечно-скелетные нежелательные явления встречались реже на фоне алирокумаба.
Нежелательные явления в течение 24-недельной фазы замаскированного лечения
|
Нежелательное явление |
Алирокумаб(%) |
Эзетимиб (%) |
Аторвастатин (%) |
|
Развивающиеся на фоне лечения |
82,5 |
80,6 |
85,7 |
|
Серьезные |
9,5 |
8,1 |
11,1 |
|
Приводящие к отмене |
18,3 |
25,0 |
25,4 |
|
Связанные с мышечно-скелетной системой |
32,5 |
41,1 |
46,0 |
|
Связанные с мышечно-скелетной системой и приводящие к отмене |
15,9 |
20,2 |
22,2 |
В течение дальнейшей открытой фазы лечения алирокумабом (в среднем 14 недель) частота нежелательных явлений была более низкой: хотя бы одно нежелательное явление было описано у 56% пациентов, но только 3% отменили терапию из-за нежелательных явлений.
К СВЕДЕНИЮ: Во время проходившего в г.Глазго (Шотландия) ежегодного конгресса Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) было сделано новое консенсусное заявление экспертной группы, в котором были представлены рекомендации для практикующих врачей по тактике в отношении пациентов с мышечными болями на фоне приема статинов. Подробнее: СТАТИНЫ. КОНСЕНСУСНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ EAS ПО ПРОБЛЕМЕ МЫШЕЧНЫХ БОЛЕЙ
Комментируя полученные ими результаты, авторы исследования делают вывод о том, что многие пациенты, которые думают, что не переносят статины, на самом деле могут получать препараты этого класса.
Но для тех, у кого имеется реальная непереносимость, ингибиторы PCSK9 могут представлять собой адекватную альтернативу, хотя, разумеется, в этой области нужны долгосрочные исследования безопасности и эффективности с твердыми конечными точками.
Впрочем, как отметили другие комментаторы данного исследования, вероятность того, что воздействующие на PCSK9 препараты будут улучшать долгосрочные клинические результаты, достаточно высока. На это косвенно указывaет тот факт, что в исследовании ODYSSEY ALTERNATIVE была показана существенно более высокая эффективность алирокумаба по сравнению с эзетимибом в отношении снижения уровня ХС ЛНП.
Поскольку в исследовании IMPROVE-IT, результаты которого были также представлены на той же конференции AHA, было показано, что эзетимиб снижает частоту клинических конечных точек, логично предположить, что алирокумаб, который обладает достоверно более высокой гиполипидемической эффективностью, также будет эффективен и с точки зрения твердых конечных точек.
Тем не менее, пока такие результаты не получены, нишей применения для алирокумаба могут быть только пациенты без других альтернатив, подобные тем, которые участвовали в данном исследовании.
