Временная замена антикоагулянтов на гепарин при фибрилляции предсердий и риск кровотечений
Очень многим пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП), которые получают непрямые антикоагулянты, в какой-то момент их приходится отменять, например, в связи с непереносимостью, или при кровотечении, или если им необходимо проведение хирургического вмешательства или инвазивной процедуры.
Оптимальная тактика ведения пациентов при этих отменах пока остается не до конца изученной проблемой. Остаются вопросы касательно того, когда следует отменять антикоагулянты, насколько заранее это следует делать при плановых процедурах, в каких случаях на этот период нужно назначать другие антикоагулянты, и когда можно возобновлять прием постоянно принимаемого антикоагулянта.
В исторической перспективе считалось, что отмена варфарина с его последующим повторным назначением сопряжена с риском тромбозов, что послужило основанием для рекомендаций по назначению на этот период в качестве своеобразного «моста» (bridging therapy в англоязычной литературе) других антикоагулянтов.
То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд. Подробнее (информация для пациентов): ВАРФАРИН И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Тем не менее, во многих исследованиях в области острых коронарных синдромов и чрезкожных коронарных вмешательствах были продемонстрированы сложности при переводе пациентов с одного антикоагулянта на другой, и не исключено, что подобные проблемы имеют место и у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Результаты нового анализа показывают, что пациенты с фибрилляцией предсердий, которым требуется временная отмена оральных антикоагулянтов для проведения какой-либо медицинской процедуры, имеют более высокий риск нежелательных явлений, если на время переходного периода им назначаются низкомолекулярные гепарины (НМГ) или нефракционированный гепарин.
Эти данные были получены при анализе материалов целиком охватывавшего США регистра «Регистр последствий для более информированного лечения фибрилляции предсердий» (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation, ORBIT-AF) и опубликованы в журнале Circulation.
Регистр показал, что необходимость временной отмены оральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий встречается достаточно часто: в течение 2-хлетнего периода наблюдения 30% пациентов отменяли варфарин или дабигатран в связи с необходимостью проведения широкого спектра медицинских процедур − от кардиохирургических операций до лечения у стоматолога.
На протяжении десятилетий варфарин оставался безальтернативным препаратом для профилактики тромбозов и тромбоэмболий при целом ряде заболеваний. В 2010 году появилась группа лекарственных средств, названная Новыми Оральными АнтиКоагулянтами или НОАК, ставшая альтернативой варфарину. Подробнее (информация для пациентов): ВАРФАРИН ИЛИ НОАК?
НМГ или нефракционированный гепарин назначались на период отмены постоянно принимаемого антикоагулянта примерно четверти пациентов. Оказалось, что через 30 дней у получавших такую переходную терапию пациентов была почти в четыре раза выше вероятность больших кровотечений или госпитализации по поводу кровотечения.
Кроме того, у тех участников регистра, которые получали краткосрочную терапию парентеральными антикоагулянтами, был достоверно повышенным риск инсульта, инфаркта миокарда, больших кровотечений, госпитализации или смерти в течение 30 дней после процедуры, которая потребовала перерыва в антикоагуляции.
Всего в регистр ORBIT-AF были включены 7372 пациента, которые исходно получали оральные антикоагулянты (более 93% принимали варфарин, небольшое количество участников использовали дабигатран).
Из них у 2803 пациентов пришлось кратковременно прервать лечение в связи с необходимостью проведения медицинских процедур (среди которых были кардиохирургические вмешательства, эндоскопические исследования, катетеризация сердца и чрезкожные коронарные вмешательства, экстракардиальные операции и стоматологические манипуляции).
К СВЕДЕНИЮ: Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) – нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий. Подробнее (информация для пациентов): МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. СИМПТОМЫ. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.
Среди тех, кто прерывал прием оральных антикоагулянтов, у 24% участников на этот период назначались короткодействующие антикоагулянты (в большинстве случаев НМГ).
В период перерыва в оральной антикоагуляции нежелательные явления достоверно чаще встречались у тех пациентов, которые получали короткодействующие антикоагулянты, чем те, кому такая временная терапия не назначались (5,3% против 2,8%; P=0,01). Эта разница была обусловлена достоверно более высокой частотой кровотечений у тех, кто кратковременно получал гепарины (3,7% против 1,8%; P=0,02).
Частота больших кровотечений, госпитализаций по поводу кровотечений и госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми событиями у тех пациентов, которым назначалась переходная терапия, также оставалась достоверно повышенной в течение 30 дней после потребовавшей перерыва в антикоагуляции процедуры.
В целом, 30-дневная корректированная частота кровотечений и комбинированной конечной точки, включавшей все осложнения в период временной отмены постоянно принимаемого антикоагулянта и в течение 30 дней после обусловившей эту отмену процедуры, была достоверно выше у тех, кто получал «мост-терапию».
Некорректированные и корректированные 30-дневные результаты
|
Клиническое событие |
Без «мост-терапии», без коррекции, % (n=1724) |
«Мост-терапия», без коррекции, % (n=503) |
P |
Корректированное отношение шансов для «мост-терапии» по сравнению с ее отсутствием (95% ДИ) |
|
Сердечно-сосудистые события |
2,5 |
4,6 |
0,02 |
1,62 (0,95–2,78) |
|
Кровотечения |
1,3 |
5,0 |
<0,0001 |
3,84 (2,07–7,14) |
|
Общая комбинация * |
6,3 |
13 |
<0,0001 |
1,94 (1,38–2,71) |
*Комбинированная конечная точка включала инсульт, инфаркт миокарда, большие кровотечения и госпитализации в течение 30 дней после отмены оральной антикоагуляции.
Обсуждая эти результаты необходимо отметить, что далеко не все случаи отмен оральных антикоагулянтов в регистре ORBIT-AF были оправданы с позиций действующих клинических рекомендаций, например, некоторые стоматологические вмешательства могли выполняться и на антикоагулянтах.
Кроме того, следует иметь в виду, что клинические рекомендации по данной проблеме структурированы по типу вмешательства и риску тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, а исследование ORBIT-AF не обладало достаточной статистической мощностью для раздельного анализа различных медицинских процедур. Тем не менее, вопрос о соотношении риск-польза для временного назначения короткодействующих антикоагулянтов при перерывах в приеме оральных антикоагулянтов стоит достаточно остро. В настоящее время продолжаются два рандомизированных исследования в этой области − BRIDGE и PERIOP-2, которые, вероятно, помогут на него ответить.
.
