КТ-ангиография и нагрузочные пробы в обследовании пациентов с болями в грудной клетке
Представлены результаты исследования, которое показало, что при подозрении на наличие ишемической болезни сердца (ИБС) клиническая стратегия, основанная на оценке коронарной анатомии с помощью компьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиографии), не улучшает клинические исходы по сравнению с обычной тактикой, основанной на применении нагрузочных проб.
В него были рандомизированы 10 003 имевших подозрительные симптомы пациента, первичной конечной точкой была комбинация смерти, инфаркта миокарда, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или серьезные осложнения медицинских процедур. В течение периода наблюдения с медианой 2 года первичная конечная точка наступила у 3,3% из 4996 участников из группы КТ-ангиографии и у 3,0% из 5007 пациентов, которым выполнялись нагрузочные пробы с ЭКГ-контролем или стресс-эхокардиография или стресс-сцинтиграфия миокарда. Различия между группами не были статистически достоверными.
Это исследование называлось «Проспективное многоцентровое исследование визуализации при диагностике болей в грудной клетке» (Prospective Multicenter Imaging Study for the Evaluation of Chest Pain, PROMISE). Оно было проведено при поддержке Национального института сердца, легких и крови (NHLBI) и одновременно с представлением на конференции было опубликовано в журнале New England Journal of Medicine.
Целью проведения этого проекта было уточнение оптимальной тактики ведения пациентов с достаточно частой клинической проблемой – впервые возникшим болевым синдромом в грудной клетке. На данный момент в США ежегодно по этому показанию выполняется примерно четыре миллиона нагрузочных проб, но пока недостаточно данных рандомизированных контролируемых исследований, на основании которых можно было бы сделать выбор между тем или другим неинвазивным методом диагностики.
В целом, частота событий в исследовании PROMISE была ниже, чем ожидалось, что можно объяснить высокой частотой использования кардиопротективных препаратов, таких как статины, и прочими улучшениями медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Независимо от результатов исследования, низкая частота событий у пациентов с болями в грудной клетке, по мнению исследователей, – это, несомненно, хорошие новости. Особенно важно, что такие низкие показатели были зарегистрированы у пациентов с достаточно большим числом факторов риска и высокой претестовой вероятностью ишемической болезни сердца. Исходя из низкой частоты событий, авторы планируют в дальнейшем провести дополнительный анализ, который позволит идентифицировать подгруппу с наиболее низким риском, которой, видимо, требовалось никакого обследования.
Также авторы исследования PROMISE проанализировали ряд вторичных конечных точек. Было обнаружено, что КТ-ангиография ассоциировалась с более низкой частотой ситуаций, когда при выполняемой в течение 90 дней коронароангиографии не выявляется значимых стенозов (3,4% в группе КТ-ангиографии и 4,3% в группе нагрузочных проб; P=0,02). Тем не менее, в течение 90 дней после рандомизации инвазивная коронароангиография выполнялась у большего числа пациентов в группе КТ-ангиографии.
Что касается полученной дозы облучения, средняя кумулятивная доза составила 12,0 мЗв в группе КТ-ангиографии и 10,1 мЗв в группе нагрузочных проб, различие было статистически достоверным. При этом в группе нагрузочных проб полученная доза также различалась в зависимости от того, какая именно методика использовалась. В соответствии с традиционными для США предпочтениями практикующих врачей 67,3% участникам из этой группы была выполнена сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке, 22,5% - стресс-эхокардиография, а 10,2% - нагрузочные пробы с ЭКГ-контролем, и в подгруппе стресс-сцинтиграфии лучевая нагрузка была достоверно выше, чем при КТ-ангиографии.
Таким образом, с клинической точки зрения, исследование PROMISE показало равную эффективность КТ-ангиографии и диагностического подхода, основанного на функциональных пробах. То есть, выбор между этими двумя стратегиями должен основываться скорее на индивидуальных особенностях каждого клинического случая (например, при необходимости минимизировать лучевую нагрузку имеет смысл применять стресс-эхокардиографию) и предпочтениях врача и пациента.
Что касается экономических соображений, проведение КТ-ангиографии в данном исследовании оценивалось в $404, стресс-эхокардиографии с использованием пробы с физической нагрузкой – в $514, а стресс-эхокардиографии с фармакологической нагрузочной пробой – в $501. Проведение стресс-сцинтиграфии с использованием пробы с физической нагрузкой и фармакологической пробы обходилось, соответственно, в $946 и $1132. Самым дешевым тестом оказались нагрузочные пробы с ЭКГ-контролем, проведение которых стоило $174. Далее, следует учитывать, что в группе КТ-ангиографии на 4% чаще, чем после нагрузочных проб, выполнялась инвазивная коронароангиография, а также что в этой группе чаще выполнялись операции реваскуляризации: из направленных на катетеризацию пациентов после КТ-ангиографии реваскуляризация была выполнена у 51%, а после функциональных проб – у 39% пациентов. Также применение КТ-ангиографии достоверно снизило частоту проведения катетеризации коронарных артерий без выявления стенозирующего поражения. Таким образом, представляется, что КТ-ангиография делает возможным более эффективное использование дальнейшей инвазивной диагностики.
В целом, использование функциональных проб было несколько дешевле стратегии, основанной на КТ-ангиографии, однако эта разница в цене не была статистически достоверной. Через 3 месяца применение нагрузочных проб у одного пациента обходилось дешевле на $279, а через 12 месяцев - на $358. Через 2 года эта стратегия позволяла сэкономить по сравнению с исходным определением коронарной анатомии $388 на пациента. Таким образом, ожидаемый рост затрат при более либеральном подходе к назначению КТ-ангиографии будет менее $500 на пациента, что означает, что улучшение некоторых аспектов помощи пациентам с болевым синдромом в грудной клетке не будет сопровождаться чрезмерной финансовой нагрузкой на систему здравоохранения США.
.
