Статины. Консенсусное заявление EAS по проблеме мышечных болей

Во время проходившего в г.Глазго (Шотландия) ежегодного конгресса Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) было сделано новое консенсусное заявление экспертной группы, в котором были представлены рекомендации для практикующих врачей по тактике в отношении пациентов с мышечными болями на фоне приема статинов.  Одним из основных положений документа, который был параллельно опубликован в журнале European Heart Journal, стала необходимость продолжать попытки назначения статинов у этой сложной с клинической точки зрения категории пациентов.

Как заявил ведущий автор этого заявления, д-р Эрик Струс (Erik Stroes) из Академического медицинского центра в Амстердаме, золотое правило звучит так: «Никогда не прекращайте прием статина». Д-р Струс пояснил, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) на каждый ммоль/л с помощью статинов обеспечивает снижение риска основных сосудистых событий на 20%, однако при отмене препаратов этот риск возвращается к исходному. Он сослался на недавнюю статью, которая показала, что у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), которые прекратили прием статинов, в течение 4 лет наблюдения произошло увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 4-7 раз, и это далеко не единственная работа с подобным выводом. 

Таким образом, решение о прекращении приема статинов – это не просто важное, а критически важное решение. Поскольку обсуждаемый класс препаратов высокоэффективен в отношении снижения риска основных сосудистых событий, которые часто приводят к летальному исходу, если это решение принимается необоснованно, пациенту наносится вред. Поэтому, отменяя статин из-за мышечных симптомов, врач должен иметь абсолютную уверенность в том, что проблема со стороны мышц связана с этим препаратом.

Исходя из данных рандомизированных контролируемых клинических исследований, частота миопатии в течение 5-летнего периода составляет порядка 0,5 событий на 1000 пациентов.  Риск рабдомиолиза еще ниже, имеющиеся данные предполагают его частоту порядка 0,1 случая на 1000 пациентов в течение 5 лет. Правда, следует иметь в виду, что в некоторых из этих исследований пациенты исключались во время вводной фазы при появлении симптоматики, а в других, возможно, не документировались все случаи из-за недостаточно подробных опросников.

В то же время в обсервационных исследованиях частота относящихся к мышцам побочных эффектов достигала 18% для симвастатина и 14% для аторвастатина. Также и в рандомизированном исследовании «Влияние статинов на показатели работы мышц» (Effect of Statin Medications on Muscle Performance, STOMP) было показано увеличение частоты повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК) и болей в мышцах на фоне высоких доз аторвастатина: миалгии отмечались у 19 пациентов, получавших статин, и лишь у 10 человек в контрольной группе (P=0,05).

Эти данные послужили поводом для достаточно серьезной обеспокоенности многих пациентов, которая, к тому же, подогревалась некоторыми СМИ, которые, возможно искусственно раздували проблему в погоне за сенсацией. Так, по данным Британского кардиоваскулярного общества, 60% кардиологов заявили, что как минимум один их пациент прекратил прием назначенного кардиологического препарата из-за публикаций в СМИ, а приблизительно у трети кардиологов таких пациентов было пятеро и больше. Все это обусловило необходимость обсуждаемого документа. 

Одной из первых задач для экспертной группы стала разработка определения ассоциированных со статинами мышечных симптомов (АСМС). Определение АСМС основано на классификации пациентов по симптомам и степени повышения КФК. Так, миалгия при нормальном уровне КФК или ее незначительном повышении может быть связана с лечением статинами, но причинно-следственная связь между ними является неопределенной. Умеренное повышение КФК при наличии мышечных симптомов часто связано с физической активностью, но также может быть следствием статинов. Рабдомиолиз определяется как:

• наличие мышечных симптомов, 
• уровня КФК превышающего верхнюю границу нормы в 40 и более раз
• признаков нарушения функции почек и/или миоглобинурии

При выявлении у пациента АСМС первой задачей врача должна стать попытка повторного назначения другого препарата этой группы в обычной дозе через 2-4 недели после отмены первого статина. Основой для данной рекомендации являются данные Исследования Кливлендской клиники (Cleveland Clinic study), которое показало, что у 70% пациентов, прекративших прием статина из-за побочных эффектов, может быть успешно назначен другой представитель этого класса. В другом исследовании, проведенном на базе двух крупных Бостонских клиник, другой препарат удалось успешно подобрать 92% пациентов, при этом они продолжали его принимать и через 12 месяцев.  В недавнем исследовании с алирокумабом «ODYSSEY ALTERNATIVE», в котором участвовали люди с формальной непереносимостью статинов, оказалось, что более 75% пациентов успешно переносят аторвастатин в дозе 20 мг. Эти данные позволяют предположить, что во многих случаях «непереносимости» речь идет не об истинной фармакологической реакции, а о действии других факторов.

Если повторная попытка назначения другого статина тоже оказывается безуспешной, предложенной в консенсусном документе алгоритм предполагает продолжение таких попыток, причем пробовать надо в первую очередь более низкие дозы потенциально более активных статинов, таких как аторвастатин и розувастатин. Допустимым также является прием препарата через день или два раза в неделю. Если и это не приносит успеха, для достижения целевых уровней ЛНП пациент может получать максимальную переносимую дозу статина в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами, а именно, эзетимибом. Если пациент действительно не переносит ни один из статинов, для комбинации с эзетимибом можно рассмотреть препараты других классов, такие как фибраты (за исключением гемфиброзила) или секвестранты желчных кислот.

Врачей призывают вновь и вновь рекомендовать прием статинов, делая акцент на их хорошо доказанные полезные эффекты.  Д-р Струс подчеркнул: «Мы должны объяснять пациентам, что в долгосрочной перспективе статины безопасны, а возможные мышечные боли не означают наличия у них некроза мышц, о котором они прочитали в инструкции». Кроме того, перед врачом стоит задача при каждом новом назначении проверять возможность лекарственных взаимодействий, которые возможны, например, с антибиотиками и противогрибковыми агентами. Напротив, совершенно не доказана полезность использования каких-либо добавок, таких как витамин D или коэнзим Q10, для облегчения болей в мышцах.

В настоящее время известные риски применения статинов, несомненно, перевешиваются их не менее хорошо известными преимуществами. Ближайшая научная перспектива в этой области заключается в повторной экспертизе результатов основных клинических исследований со статинами, при которой будут проанализированы данные обо всех побочных эффектах на уровне индивидуальных пациентов. 

Источник.